8. Эмфизема лёгких

Эмфизема лёгких (греч. emphysema — вздутие) — поражение лёгких, характеризующееся снижением эластических свойств лёгочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств лёгких дистальнее терминальных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев развивается панацинарная эмфизема лёгких (рис.5-18),имеющая наибольшее клиническое значение.

Этиология и патогенез

Среди факторов, способствующих перерастяжению воздушных пространств, а следовательно, развитию эмфиземы лёгких, следу­ ет отметить следующие:

•частый кашель (например, при хроническом бронхите);

•хроническая обструкция бронхов (бронхиальная астма);

•хроническое интерстициальное воспаление;

•генетические факторы (дефицит а,-антитрипсина);

•механическое растяжение альвеол вследствие повышенной на­ грузки на выдохе (классическая эмфизема лёгких у стеклодувов, певцов, музыкантов, играющих на духовых инструментах);

•вдыхание некоторых вредных веществ или пыли;

»курение;

•пожилой возраст больного.

В последнее время получила широкое распространение кон­ цепция нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами,хотя в развитии эмфиземы не отрицается значение хронического бронхита, сопровождающегося постоянным кашлем. В возникновении указанного дисбаланса имеют значение как наследственные, ж и внешние факторы (курение, контакт с некоторыми веществами, хронические воспалительные процессы).

Протеазы макрофагов и нейтрофилов оказывают разрушающее действие на белковые структурные элементы альвеол. Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств. Приня­ то считать, что отсутствие тканевого каркаса нижних дыхательных путей приводит к их сужению вследствие динамического спадения но время выдоха на уровне малых лёгочных объёмов (экспиратор­ ный коллапс бронхов). Кроме того, нарушения альвеолярно-ка-пиллирной мембраны снижают диффузионную способность лёгких

ысчёт уменьшения плошади дыхательной поверхности лёгких.

Внорме активность протеиназ регулируется ингибиторами [на­ ибольшей активностью среди них обладает синтезируемый в печени

а,-ингибиторпротеиназ(а,-антитрипсин)].У некоторых пациентов наблюдают усиление активности нейтрофильной эластазы, катепсина. металлопротеаз и снижения активности антипротеаз. Эти состояния часто сопровождаются развитием эмфиземы лёгких.

Клинические проявления

Среди наиболее ранних проявлений развивающейся эмфиземы лёгких выделяют постепенное нарастание одышки и снижение толерантности к физической нагрузке. В начале заболевания одышка носит экспираторный характер, т.е. затруднён выдох. В последующем. при развитии сердечной недостаточности, она может стать инспираторной или смешанной. Как было указано выше, из-за отсутствия цианоза и наличия выраженной одышки больных с эмфиземой лёгких называют «розовыми пыхтелыциками».

При физическом обследовании обычно выявляют все признаки синдрома гипервоздушности лёгких.

•Бочкообразная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

•Снижение объёма дыхательных движений грудной клетки (измерение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе, уменьшение экскурсии нижнего края лёгкого, смещение нижней границы лёгких вниз).

•Слабое проведение голосового дрожания.

•Наличие распространённого коробочного перкуторного звука, который может замешать зону абсолютной сердечной тупости.

•Равномерное ослабление везикулярного дыхания.

•Аускультативные признаки бронхообструктивного синдрома (преимущественно сухие хрипы, удлинённый выдох; см. выше).

•При рентгенографическом исследовании выявляют расширение межрёберных промежутков, горизонтальное расположение рёбер, увеличение прозрачности лёгочного рисунка.

Следует подчеркнуть, что указанные признаки выявляют при далеко зашедшем эмфизематозном процессе. Из ранних призна­ ков развивающейся эмфиземы можно отметить уменьшение экс­ курсии нижнего лёгочного края, выявляемое задолго до появления признаков выраженной эмфиземы лёгких.

Отмечают постепенное нарушение ФВД: снижение ЖЁЛ, уве­ личение остаточного объёма, усиление бронхиальной обструкции (снижение индекса Тиффно), резкое уменьшение диффузионной способности лёгких.

Лечение

Лечение больных с ХОБЛ включает следующие принципы.

•Борьба с факторами, вызвавшими хронический бронхит или эмфизему лёгких.

•Прекращение курения.

»Активное лечение инфекций.

•Купирование бронхоспазма.

•Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

»Постуральный дренаж (при наличии бронхоэктазов).

»При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия.

•Адекватная гидратация.