4. Показания и методы хирургического лечения воспалительных забо-леваний неспецифической этиологии.

Показания определены достаточно четко:

1.Наличие в придатках матки опухолевидного образования, не под-дающего консервативной терапии. Если после консервативной терапии ис-чезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2-3 мес возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ре-миссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать.

2. Невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес не ре-комендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образо-вание не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль и показано оперативное лечение.

3. Гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состоя-ние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Хирургическое пособие при гнойных воспалительных образованиях придатков матки относится к разряду наиболее сложных, так как требует широкой общехирургической и урологической подготовки. Любая операция, производимая по поводу воспалительных, особенно гнойных, образований придатков матки, атипична. Это обусловливается чрезвычайным многообра-зием и подчас непредсказуемостью спаечного и воспалительно-инфильтра-тивного процесса. Во время операции следует удалить полностью опухоле-видные воспалительные образования и свободно лежащие некротические ткани. При необходимости объем операции может быть расширен до экстир-пации матки с придатками. Кроме того, обязательно полное опорожнение гнойников ( если они имеются) в брюшной полости и малом тазе. При раз-литом перитоните следует поступать по общехирургическим правилам, а именно: широко дренировать брюшную полость через боковые каналы и ос-тавить микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков, а при необходимости осуществить перитонеальный диализ.

5. Воспалительные заболевания специфической этиологии

а) Гонорея.

Гонорея - венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гоно-рейная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место пос-ле трихомониаза. Основной путь заражения гонореей половой и в очень небольшом проценте случаев оно происходит внеполовым путем ( через различные предметы обихода - белье, губки, полотенце. Гонорея характе-ризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. По клиническому течению различают свежую и хроническую гоно-рею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и тор-пидную. Для гонореи типична многоочаговость поражения. Существуют два пути распространения гонорейной инфекции: восходящий - уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный - проникновение гоно-кокков в кровяное русло. Наиболее часто инфекция распространяется пер-вым путем, особенно при менструации. Диагностика. Основывается на кли-нических проявлениях заболевания и обнаружении гонококков в мазках, взятых из уретры. шейки матки или других очагов инфекции. Диагноз го-нореи с достоверностью может быть поставлен только при обнаружении го-нококков, поэтому лабораторным методам исследования в диагностике это-го заболевания придается первостепенное значение. Лечение должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. К хирургическому вмешательству прибегают при наличии пиосальпинкса, пиовара, а также тубоовариальных образований.

б) Трихомониаз.

Трихомониаз - инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной

трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Воспаление, возни-кающее под воздействием трихомонад, следует рассматривать как прото-зойно-бактериальное, так как наряду с трихомонадами в ней участвуют кокки, грибы, что следует учитывать при лечении. Наиболее часто трихо-монады поражают влагалище, реже - мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для три-хомониаза, как и для гонореи, характерна многоочаговость поражения. Основными проявлениями заболевания служат обильные жидкие пенистые бе-ли серо - желтого цвета, которые вызывают зуд и жжение в области на-ружных половых органов. Диагностика основывается на клинических прояв-лениях заболевания и обнаружения трихомонад. Лечение. Одновременно проводится лечение жены и мужа. Кроме специфической терапии назначают-ся средства, влияющие на сопутствующую микрофлору. Основным, наиболее эффективным, средством лечения трихомониаза является метронидазол ( трихопол, флагил). Контроль излеченности осуществляется в течении 2-3 менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1-3 -й день после менструации.

в) Хламидиоз, урео- и микоплазмоз.

Микоплазмы- наиболее мелкие микроорганизмы, обитающие на слизис-

тых оболочках рта, дыхательных путей, нижних отделов мочеполовых пу-тей. При воспалительных заболеваниях половых органов женщины эти мик-роорганизмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные тру-бы. Микоплазмы распространяются половым путем и часто обнаруживается у больных гонореей, трихомониазом, являясь сопутствующей флорой. Клини-ка. Картина заболевания мочеполовых органов женщины, вызванного микоп-лазмами, мало отличается от проявлений сальпингитов, кольпитов, церви-цитов другой этиологии. Основными методами лабораторной диагностики микоплазмозов являются выделение чистой культуры микоплазм на пита-тельных средах и установление их вида. Лечение. Наиболее эффективны антибиотики: тетрациклин, мономицин, канамицин, левомицетин, линкоми-цин. Заболевания половой системы, вызванные хламидиями, часто рециди-вируют и нередко принимают хроническое течение. У женщин эта патология иногда приводит к первичному и вторичному бесплодию. Клиника. Обычно наблюдаются скудные выделения из уретры или влагалища, зуд в мочеис-пускательном канале, в области наружных половых органов, боли в пахо-вых областях, промежности, пояснице. Бактериоскопическому исследованию нужно подвергать отделяемое парауретральных протоков. Лечение. Назна-чают тетрациклин или эритромицин в суточной дозе 1- 1,2 г в течение 7-14 дней.

г) Генитальный кандидоз.

Кандидоз - заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Воз-

никновение его может быть обусловлено: 1) экзогенными факторами, спо-собствующими проникновению грибковой флоры в организм и снижающими об-щую реактивность женского организма; 2) эндогенными факторами, ведущи-ми к снижению сопротивляемости организма ( длительно текущие заболева-ния); 3) патогенностью грибов, вызывающих дисбактериоз, который в свою очередь является результатом длительной антибиотикотерапии. Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки. Кандидозный вульвит. Для этого заболевания характерна гиперемия кожи вульвы и сли-зистой оболочки преддверия влагалища. На коже вульвы возникают везику-лы, затем эрозии, сливающиеся между собой и покрывающиеся корочками, что сопровождается зудом и жжением. Кандидозный кольпит. В настоящее время встречается наиболее часто. Отмечается жжение, зуд, боли во вла-галище, бели. При осмотре стенок влагалища обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища, налеты белого цвета творожистого характера; при снятии налетов обнажаются эрозированные участки. Диаг-ностика. Основывается на обнаружении возбудителя в мазках, взятых с пораженных участков. Лечение. Местная терапия в сочетании с энтераль-ным назначением нистатина или леворина ( 500 000 ЕД 3-4 раза в день на протяжении 3 нед). Одновременно назначаются антигистоминные препараты, поливитамины, общеукрепляющая терапия.

е) Генитальный герпес.

Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является

вирус простого герпеса ( ВПГ). Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с кли-нически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса. Заражение не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное ( частое) течение процесса. Заболевание протекает в виде следующих клинических форм: I - острой первичной; II - хронической рецидивирующей; III- атипичной. Характерный признак ВПГ - появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемирован-ной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, го-ловную боль, раздражительность, нарушение сна, иногда наблюдаются суб-фебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объек-тивного исследования. Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной. Лечение герпеса половых органов является сложной задачей в связи с недостаточ-ностью средств, оказывающих прямое, специфическое действие на ВПГ. В связи с реальной угрозой вторичной инфекции рекомендуют местное приме-нение антибиотиков ( тетрациклиновая, синтомициновая мази), пасты Лас-сара или подсушивающие присыпки из талька, каолина, окись цинка; ис-пользуют также растворы анилиновых красок и другие средства.

ж) туберкулез гениталий.

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, одним из местных

проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы ( 80-90%), затем матка, преимущественно эндометрий ( 35-50%), яичники (1-12%); значительно ре-же встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5 - 9%). Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многооб-разны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшения состояния, слабость, недомогание, субфебрильная температура, ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, повышенная нервная возбудимость, тахи-кардия, плохой сон, потение по ночам. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и в поясничной области, бели, нарушение менструаль-ного цикла. Бесплодие, в основном первичное, является одним из наибо-лее характерных симптомов генитального туберкулеза. Важное значение в определении этиологии патологического процесса имеют лабораторные ме-тоды исследования ( посевы ткани эндометрия на микобактерии туберкуле-за, биологические методы - заражение морских свинок, цитологические и гистологические исследования эндометрия). Туберкулинодиагностика дает возможность судить об общей реактивности организма больной и степени активности туберкулезного процесса в половых органов ( местная реак-ция). Рентгенодиагностика основывается на обнаружении экстрагениталь-ных очагов специфического процесса, что обусловливает обязательность проведения всем больным рентгенографии легких ( для выявления петрифи-катов, запаянных синусов плевры) и брюшной полости ( для обнаружения кальцификации в трубах, яичниках, лимфатических узлах). Из рентгеноло-гических методов наиболее информативна метросальнингография, позволяю-щая типичные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточ-ных труб. Характерными признаками являются деформация полости матки р результате сращений, частичная или полная облитерация ее полости при длительном течении туберкулезного эндометрита. Лечение туберкулеза женских половых органов должно быть комплексным. Основным компонентом лечения, кроме рационального режима труда и отдыха, полноценного пита-ния, является химиотерапея, направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза в пораженных органов. Для предуп-реждения образования и уменьшения уже имеющихся спаек, ликвидации бо-лей, улучшения общего состояния применяют биостимуляторы и физические методы лечения: электрофорез, ультразвук, синосоидальные модулирован-ные токи, фонофорез гидрокортизона, грязелечение. Хирургическое лече-ние показано в случаях туберкуломы ( казеозные очаги) в придатках мат-ки, безуспешной консервативной терапии у больных с пиосальпинксом, ту-боовариальными воспалительными образованиями, свищами, резкими болевы-ми симптомами, обусловленными неправильным положением матки и спаечны-ми изменениями в малом тазу и в случаях сочетания туберкулеза половых органов с неспицифическими заболеваниями половых органов, требующих оперативного вмешательства.

Т Е М А N 5: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают обычно внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только пра-вильной, но и своевременной, так как от этого часто зависит не только здоровье, но и жизнь самой женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи.