IV. Изложение нового материала.

План:

1. Строение и функции печени

2. Строение и функции желчного пузыря

3. Строение и функции поджелудочной железы

Печень (hepar) — самая крупная железа человека, мягкой кон­систенции, красно-бурого цвета. Развивается печень в виде пече­ночного выроста из той же части первичной кишки, что и двенад­цатиперстная кишка. Масса трупной печени 1,5 кг, у живого мас­са ее, благодаря наличию крови, примерно на 400 г больше. Масса печени взрослого человека составляет около 1/36 массы тела. У плода ее относительная масса вдвое больше (около 1/18—1/20 массы тела), у новорожденного — 1/20 (около 135 г), и она за­нимает большую часть брюшной полости.

Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витами­нов и др. Среди многочисленных функций печени весьма важны защитная, обезвреживающая, желчеобразовательная и др. В утроб­ном периоде печень является важным кроветворным органом.

Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой спра­ва, лишь небольшая часть ее заходит у взрослого влево от средин­ной линии (рис. 89). Перед не верхняя (диафрагмалъная) поверх­ность печени выпуклая соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит, на ней видно сердечное вдавление. Перед­ний край ее острый. Нижняя (висцеральная) поверхность имеет ряд вдавлений, вызванных органами, которые прилежат к ней.

Серповидная связка, представляющая собой дубликатуру брю­шины, переходящей с диафрагмы на печень, делит диафрагмаль-ную поверхность печени на две доли — большую правую и значи­тельно меньшую левую. На висцеральной поверхности (рис. 90)

видны две сагиттальные и одна попереч­ная борозды. Последняя является мес­том, через которое в нее входят ворот­ная вена, собственная печеночная арте­рия и нервы, а выходят общий печеноч­ный проток, лимфатические сосуды. Оно носит название ворот печени. Са­гиттальные борозды отделяют располо­женную вентрально квадратную и распо­ложенную дорсально хвостатую доли. В передней части правой сагиттальной борозды между квадратной и собствен­но правой долями печени расположен желчный пузырь, в задней ее части ле­жит нижняя полая вена. Левая сагит­тальная борозда в передней своей части содержит круглую связку печени, кото­рая до рождения представляла собой пупочную вену. В заднем отделе этой борозды помещается заросший веноз-чый проток, соединявший у плода пу­почную вену с нижней полой. Описанные три борозды делят нижнюю поверхность печени на четыре доли: левая соответствует левой, доле верхней поверх­ности, остальные три доли — правой доле печени, включающей собственно правую долю, квадратную и хвостатую. Тупой задний край печени или ее задняя часть брюшиной не покрыта {внебрю-шинное поле).

Рис. 90. Печень. Висцеральная поверхность: / — общий желчный проток, 2 — пузырный проток, 3 — желчный пузырь, 4 — правая доля, 5 — складка брюшины, 6 — круглая связка печени, 7 — квадратная доля, 8 — левая доля, 9 — общий печеночный проток, 10 — печеночная артерия, // — воротная вена, 12 — хвос­татая доля, 13 — нижняя полая вена

В настоящее время принята схема деления печени на две доли, пять секторов и восемь постоянных сегментов. Сектор — это учас­ток печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены II порядка и такой же ветвью печеночной артерии, из которого выходит сек­торальный желчный проток. Сегмент — это участок печеночной ткани, кровоснабжаемый ветвью воротной вены III порядка и соот­ветствующей ветвью печеночной артерии, из которого выходит сег­ментарный желчный проток. Сегмент имеет до некоторой степени обособленное кровоснабжение, иннервацию и отток желчи, при этом сегменты формируются уже во внутриутробном периоде и выражены у новорожденных. Нумерация сегментов, если смотреть на печень с висцеральной поверхности, идет, начиная от борозды полой вены, против часовой стрелки (табл. 30).

Таблица 30. Деление печени на доли и сегменты

Поверхность печени гладкая, блестящая благодаря покрываю­щей ее со всех сторон серозной оболочке, кроме части ее задней поверхности, где брюшина печени переходит на нижнюю поверх­ность диафрагмы. На разрезе видно мелкозернистое строение пе­ченочной паренхимы.

Печень покрыта фиброзной оболочкой (Глиссоновой капсу­лой). Прослойки соединительной ткани внутри печени разделяют ее паренхиму на гексагональные дольки призматической формы около 1,5 мм в диаметре (классические дольки). Однако у чело­века в отличие от некоторых животных (верблюд, медведь, свинья) печеночные дольки плохо отграничены друг от друга в связи со слабым развитием соединительно-тканных прослоек. Внутри прослоек между дольками печени расположены ветви во­ротной вены, печеночной артерии, желчный проток — эти образо­вания формируют так называемую портальную зону (печеночную триаду).

Сложной и многогранной функции печени соответствует ха­рактер ее сосудистой системы и цитофизиология клеток, образую­щих паренхиму печени. В отличие от всех других органов печень получает кровь из двух источников: артериальную — из собствен­но печеночной артерии и венозную — из воротной вены. Кровь в печени проходит через широкие синусоидальные кровеносные капилляры с прерывистой базальной мембраной (синусоидальные сосуды). По ним течет смешанная кровь к центру дольки.

Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюш­ной полости (желудка и кишок, поджелудочной железы, селезен-

ки и большого сальника). Войдя в ворота печени, воротная вена и печеночная артерия распадаются на долевые, сегментарные и т. д., вплоть до междолъковых вен и артерий, которые проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек, вместе с междольковым желчным протоком. От междольковых артерий и вен отходят вокругдольковые, окружающие дольку наподобие кольца, от них начинаются капилляры, которые следуют к центру дольки, сливаются и образуют внутридольковые гемокапилляры, где вливаются в центральную вену дольки (рис. 91). Выйдя из дольки, центральные вены впадают в поддольковые. От них начи­нается система печеночных вен, которые, укрупняясь, собираются в 3—4 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Через 1 г печеночной ткани в минуту проходит около 0,85 мл крови, в течение часа вся кровь человека несколько раз проходит через синусоидальные внутридольковые капилляры печени. Они имеют стенку, образованную эндотелиальными клетками, между которы­ми включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфе-

Рис. 91. Схема кровоснабжения печени (из В. Г. Елисеева и соавт.):

1 — воротная вена, 2 — печеночная артерия, 3 — сегментарные вена и артерия, 4 — меж-дольковые вена и артерия, 5 — вокругдольковые вены и артерия, 6 — внутридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды), 7 — центральная вена, 8 — классическая печеноч­ная долька, 9 — поддольковая (собирательная) вена, 10 — печеночные вены

pa) — с длинными отростками, прикрепленными в различной сте­пени к стенке, с выраженной фагоцитарной активностью (фик­сированные макрофаги). Эндотелий синусоидных сосудов дольки в отличие от других капилляров не имеет базальной мембраны. Между стенкой синусоидного сосуда и плазматическими мембра­нами гепатоцитов, окружающих их, расположено вокругсинусо-идное пространство (пространство Диссе), куда проникают много_г численные микроворсинки печеночных клеток — гепатоцитов. Че­рез межклеточные щели или поры в цитоплазме эндотелиальных клеток пространство Диссе сообщается с просветом синусоид­ных сосудов.

Гепатоциты очень богаты митохондриями (до 1000 и более в одной клетке), элементами зернистой и незернистой эндоплазма-тической сети и комплекса Гольджи, полирибосомами и особен­но отложениями гликогена. Печеночные клетки располагаются в виде тяжей (печеночные балки), между которыми проходят кро­веносные капилляры (рис. 92). Печеночные клетки в печеночных балках располагаются двумя рядами так, чтобы плазматическая мембрана каждой из них обязательно контактировала с одной стороны с синусоидным сосудом и с другой — с желчным ка­пилляром. При этом последний не имеет собственной стенки, плазматические мембраны соседних гепатоцитов образуют стенку желчного капилляра. Иными словами, желчные капилляры, по су­ществу, являются расширенными зонами межклеточных щелей между соседними печеночными клетками. На плазматической мембране соседних гепатоцитов, образующих желчный капилляр, имеются небольшие желобки. В то же время в месте перехода межклеточных щелей в желчные капилляры участки плазматиче­ских мембран клеток имеют утолщения (замыкательные пластин­ки), благодаря этому желчные капилляры не сообщаются с дру­гими межклеточными щелями. Желчные капилляры начинаются слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где переходят в междольковые желчные протоки.

Итак, каждая печеночная клетка одной своей стороной кон­тактирует с просветом желчного капилляра, другой соприкасается со стенкой кровеносного. Такое строение способствует осуществ­лению секреции гепатоцитов в двух направлениях: в желчные про­токи — желчь, в кровеносные капилляры — глюкозу, мочевину, белки, жиры, витамины и т. д.

Если раньше основной морфофункциональной единицей пече­ни считалась классическая гексагональная долька, то теперь — печеночный ацинус ромбовидной формы, который включает со­седние участки двух классических долек, острые углы ромба рас­положены у центральных вен, а один из тупых — портальная зона, где проходят сосуды, от которых отходят вокругдольковые ветви под более или менее прямым углом. От них в обе стороны по направлению к центральным венам направляются синусоидаль­ные сосуды.

У ворот печени образуется общий печеночный проток путем слияния правого и левого протоков, приносящих желчь из соот­ветствующих долей печени. Есть основание считать, что в печени существует суточный ритм — ночью преобладает синтез глико­гена, днем — желчи. В течение суток у человека образуется до 1000 мл желчи. Однако в связи с ритмом питания нет необходи­мости в постоянном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс регулируется гуморальными и нервно-реф­лекторными механизмами. Компоненты желчи эмульгируют жиры, содержащиеся в пищевых продуктах, тем самым облегчая действие липолитических ферментов, активируют липазу и стимулируют всасывание продуктов переработки жиров.

Желчный пузырь (vesica fellea) является резервуаром для хранения желчи. Он представляет собой мешок длиной 8—12 см, шириной 4—5 см с расширенным дном, напоминающим по своей форме грушу, емкостью около 40 см³. Широкий конец пузыря образует дно, суженый — шейку, переходящую в пузырный про­ток, по которому желчь попадает в пузырь и выделяется из него. Между дном и шейкой расположено тело пузыря. Пузырь снизу и с боков покрыт брюшиной, только часть его стенки прилежит к печени. У живого человека контуры пузыря четкие, ровные, а форма зависит от степени его наполнения.

Стенка пузыря образована слабо развитым слоем миоцитов, снаружи покрытых рыхлой соединительной тканью, а изнутри складчатой слизистой оболочкой, выстланной однослойным ци­линдрическим эпителием с исчерченной каемкой из микроворси­нок, способным интенсивно всасывать воду. Поэтому пузырная желчь сгущается в 3—5 раз по сравнению с желчью из общего печеночного протока.

Пузырный проток, соединяясь с общим печеночным, образует общий желчный проток (ductus choledochus), который между листками печеночно-двенадцатиперстной связки (дубликатура брюшины, переходящей с печени на верхнюю часть двенадцати­перстной кишки) затем направляется вниз, прободает стенку ни­сходящей части двенадцатиперстной кишки, сливается с протоком поджелудочной железы и открывается вместе с ним на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 93). Пучки миоцитов окружают конец общего желчного протока в толще стен­ки кишки, образуя сфинктер ампулы (Одди), который препятст­вует затеканию содержимого двенадцатиперстной кишки в желч­ный и панкреатический протоки. Выше сфинктера, над местом сли­яния протока поджелудочной железы с общим желчным, распо­лагается сфинктер общего желчного протока, который, собственно, регулирует приток желчи в кишку.