3. Судорожный синдром у детей. Оказание неотложной помощи. Судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клони-ческих сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся неред­ко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей:

1. Инфекционные:

— менингит и менингоэнцефалит;

— нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

— фебрильные судороги.

2. Метаболические:

— гипогликемические судороги;

— гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

— аффективно-респираторные судороги;

— при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

— при выраженной дыхательной недостаточности;

— при выраженной недостаточности кровообращения;

— при коме III любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

— идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

— на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной по­мощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилеп­тическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респиратор­ных и гипокальциемических судорогах.

Эпилептический приступ

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, про­являющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Клиническая диагностика

Основными клиническими формами являются: большой судорож­ный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судо­рожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Продром — различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига­тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздра­жительность, нарушения сна.

Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и су­дороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоня­ются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее стано­вится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до несколь­ких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями раз­личных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синд­рома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслаб­ляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.

Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представля­ет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нару­шенного сознания с формированием отека головного мозга и появлени­ем расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудо-рожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подло­жить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обес­печить доступ свежего воздуха.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро­товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прику­сывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% ра­створ седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспе­чить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг).

5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в мед­ленно (!) во избежание остановки дыхания.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе — в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38"С во время инфекционного заболе­вания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пнев­мония и др.).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 3 (5) лет, пик забо­левания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возник­новению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Клиническая диагностика

Характерные признаки фебрильных судорог:

— обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекра­щаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут;

— характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются одно­сторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологичес­кие нарушения;

— противосудорожные препараты требуются редко, хороший эф­фект оказывают антипиретики.

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей прово­дится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

— менингеальные симптомы — Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц;

гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

— выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может от­сутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, па­раличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;

постепенное развитие комы.

При менингоэнпефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:

— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

— при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить;

— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

— жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»). Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развивши­мися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделе­ние. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

Аффективно-респираторные судороги

Аффективно-респираторные судороги — приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышен­ной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Клиническая диагностика

Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются ис­пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормле­нием ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыха­ния на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

— похлопать по щекам;

— обрызгать лицо холодной водой;

— дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консульта­ция невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

Гипокальциемические судороги

Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмо­филия) — обусловлены снижением концентрации ионизирован­ного кальция в крови.

Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длитель­ной диареей и рвотой, и др.

Клиническая диагностика

Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мими­ческой мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «ры­бий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы - в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с норма­лизацией ионного состава.

Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов:

Симптом Хвостека — молниеносное сокращение мимической мус­кулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачивании молоточком по щеке в области Юзза сатпае (между скуловой дугой и углом рта).

Симптом Труссо - судорога кисти (в виде «руки акушера»), возни­кающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра).

Симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с одно­временным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачива-нии молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцо­вой кости).

Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыхания) при небольшом покалывании кожи ребенка.

Неотложная помощь:

1. При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5-10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1-0,15 г/кг в сут.

2. При тяжелых приступах ввести парентерально:

- 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза;

- при продолжающихся судорогах 25% раствор магния суль­фата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).