2. Менингококковая инфекция у детей. Этиопатогенез. Клинические формы и осложнения. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.

Этиология: находятся внутриклеточно. Растут на средах с белком. Не устойчив во внешней среде.

Эпидемиология: строгий антропоноз. источник-больной генерализованной формой, назофарингитом, носитель. Мех-м: аэрогенный. Воздушно-капельный путь при разговоре, кашле, громком крике. Восприимчивость всеобщая. 80% -дети, подростки с хорошим иммунитетом, тк попаая в кровь идет сильный имуный ответ. Стойкий имунитет. Зимне-весенняя сезонность. Подъемы каждые 10-15 лет.

Патогенез: входные ворота -ВДП (носоглотка). При прорыве в кровь фагоциты моментально разрушают его, и выходят токсины - менингококкемия с гибелью возбудителя и токсинемией. Повреждение эндотелия и кровоизлияния. Формируются метастатические очаги. В череп гематогенно или через решетчатую кость -гнойное воспаление оболочек. При разрешении возможна организация воспалительного экссудата и развитие гидроцефалии. При молниеносной форме расстройства гемостаза по типу коагулопатии потребления, расстройство микроциркуляции, кровоизлияния в надпочечники. Кожные высыпания- вторичные метастатические очаги. Возможна церебральная гипертензия (отек мозга +гиперпродукция ликвора), церебральная гипотензия (токсикоз расстройства водно-солевого обмена) с субдуральным выпотом.

Клиника: 1. Первично-локализованные формы: выделительство, назофарингит, пневмония. 2. Гематогенно-генерализованные: менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая), м-т, мэ, редкие (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Назофарингит: головная боль в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Интоксикация. Субфебрильная Т 1-3 дня. Кожа бледная, склеры инъецированы. Слизистые носа отечные. Яркая гиперемия и отек задней стенки глотки. 5-7 дней.

Менингококкемия: одна из форм генерализованной менингокок-ковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризу­ющаяся острым началом, подъемом температуры тела до высо­ких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпа­ниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена (кровоизлияние в надпочечники).

Клиническая диагностика

Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40°С, при шоке - температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, блед­ность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.

Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая сыпь, сначала сыпь мелкая на ступнях, похожа на комарийные укусы (вишневая косточка), потом появляются на голени и поднимается выше, элементы ярче, в центре некроз, пятна фиолетовые, а в центре еще темнее, имеют форму звезды. Сыпь это ДВС. на коже и слизистых оболочках плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5-15 часов от начала заболевания. Нередко геморрагической сыпи предшествует или со­четается с ней полиморфно-розеолезная и розеолезно-папуллезная с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже - на лице.

При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая фор­ма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика ин­фекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока.

I степень шока (компенсированный шок): состояние тяжелое. Воз­буждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гипер­рефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертер-мия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахип-ное, АД нормальное или повышенное, ЦВД - нормальное или сни­жено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются мета­болическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

П степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.

III степень шока (декомпенсированный шок) - состояние крайне тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, ги­перрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судо­роги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множе­ственными геморрагически-некротическими элементами, венозные гипостазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический аци­доз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Воз­можно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. На разви-тие отека и набухания головного мозга - могут указывать следующие симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирую-щаяся гипертермия, нарушение сознания - от сопора до комы, клони-ко-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена уре-жения пульса тахикардией, одышки - аритмичным дыханием.

IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Созна­ние отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрач­ки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические су­дороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточ­ность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертывае­мость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).

Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие воз­можность развития гипертоксических форм менингококцемии:

- ранний возраст детей — до 1 года;

- быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстрава­затами;

- преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;

- низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;

- гипотермия;

- отсутствие менингита;

- отсутствие лейкоцитоза в крови;

- тромбоцитопения.

При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедлен­но на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотлож­ных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больно­го и транспортировки.

Неотложная помощь:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, прове­дение оксигенотерапии.

2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и на­значить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточ­ной) из расчета по преднизолону;

при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);

при II степени шока - 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);

при III степени шока - 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокор­тизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по срав­нению с преднизолоном).

При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизо­лон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.

3. При выраженных расстройствах периферического кровообраще­ния начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина (по-лиглюкина) в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоро­стью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.

4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится кате­теризация подключичной вены и начинается в/в титрованное вве­дение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

5. При необходимости может быть проведена дополнительно вене­секция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекци-онно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.

6. Через центральную вену после введения допамина вводят кол­лоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плаз­мы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии - альбумин.

7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глю-козо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, ра­створ Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузион-ной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соот­ношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.

8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключи­тельных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.

9. При отеке-набухании головного мозга:

- маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат - со скоростью 12-20 капель в мин;

- раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

- 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

- 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 го­да - 0,2 мл/кг в/м;

- при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.

10. Показание для проведения ИВЛ - явления инфекционно-токсического шока II-III степени.

При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адрена­лин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!

Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стацио­нара после проведения неотложных мероприятий.

остро. Т39-41. Интоксикация. Бледность кожных покровов. Тах, АД, одышка. Экзантема чрез 5-15 часов. Элементы плотны, выступают над уровнем кожи. Сначала сыпь мелкая на ступнях, похожа на комарийные укусы (вишневая косточка), потом появляются на голени и поднимается выше, элементы ярче, в центре некроз, пятна фиолетовые, а в центре еще темнее, имеют форму звезды. Сыпь это ДВС. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться. Поражение мелких суставов к концу 1 недели. Вторичные очаги в сосудистой оболочке глаза, сердце, легких, плевре..

Кровь: лейкоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ .

Молниеносная форма: инф-токс шок. Т40-41. Сменяется гипотермией. Сыпь с тенденцией к слиянию. Багрово-цианотичные пятна -трупные пятна. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Миалгии, артралгии, гиперэстезия. Повторная рвота, кровавый понос. Анурия 9шоковая почка). Гиперлейкоитоз до 60, нейтрофилез, СОЭ до 50-70. Погибают от СС и почечной недостаточности.

Менингит: лихорадка 40-42, головная боль диффузная, пульсирующая,  по ночам , при перемене положения, резком звуке, рвота. Тяжелые судороги. Потеря сознания. Положение взведенного курка.  сухожильных и кожных рефлексов, патолог рефлексы. тахбрад, АД. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы напряжены. Лицо гиперемировано.

Осложнения: отек мозга с вклиниванием, церебральная гипотензия (западает родничок, резкий токсикоз и эксикоз), с синдромомм эпендиматита (вовлечение оболочки желудочков и вещества мозга, ригидность, судороги, сонливость, Т субфебр, непроизвольное отхождение кала и мочи, гидроцефалия, кахексия, смерть).

Диагностика: отделяемое носа и глотки, кровь. Культивирование на куриных эмбрионах, метод ФАТ; РТГА, РН, РСК, нарастание титра в 4 раза.

Диф диагноз: назоф-т -бактериологический, генерализ -клинически, менингит -пункция. РНГА, ИФА.

Лечение: наз-т: ампиокс, оксациллин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин, 5 дней. Полоскание горла антисепт.

Бензилпенициллин 200 тыс на кг=12 млн в сутки чрез 3 часа (ампициллин 200мг на кг вм каждые 4 часа, оксациллин, метициллин). Левомицетин 50-100 мг на кг в 4 приема вм, вв при молниеносной форме. 40-50 мл жидкости на кг. Лазикс, маннитол. Витамины, кокарбоксилаза, АТФ.