3. Гипокальциемия у детей. Диагностика, неотложная помощь.

Неонатальную гипокальциемию диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л (8,0 мг %) у доношенных и 1,75 ммоль/л (7,0 мг %) у недоношенных новорожденных. Гипокальциемию в течение первых двух дней жизни можно выявить примерно у 30 % недоношенных или детей, родившихся в асфиксии и у 50 % детей — от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

Классификация и этиология. Хилмэн и Хаддад (1982) предлагают различать три варианта неонатальных гипокальциемий: 1) раннюю — развивающуюся в первые 72 часа жизни (24 и 48), встречается у трех групп детей: недоношенных, родившихся в асфиксии или от матерей с сахарным диабетом. Другими фак­торами риска могут быть: ЗВУР, быстрые внутривенные влива­ния натрия гидрокарбоната, заменные переливания крови, фототерапия у недоношенных детей.2) среднюю — на 5—10-й день жизни, у доношенных новорожденных, родившихся от матерей с остеомаляцией и дефицитом витамина D во время беременности, а также вскармливаемых неадаптированными смесями из коровьего молока с высоким содержанием в них фосфора, детей с гипомагниемией. Иатрогенными факторами при средней неонатальной гипокальциемии могут быть те же и, кроме того, нерациональная инфузионная терапия или парентеральное питание с дефицитом кальция, избыточное лечение фуросемидом, внутривенные вливания интралипида.3) позднюю — начинающуюся на третьей неделе жизни и позднее у экстремально или глубоконедоношенных детей, т. е. родившихся соответственно с массой менее 1000 г или менее 1500 г.

Патогенез: 1) чрезмерному пику секреции кальцитонина в первые сутки жизни (усиленная «кальцитониновая волна»), 2) задержке секреции паратиреоидного гормона, 3) недостаточной чувствительности тканей к паратгормону у недоношенных. Прекращения регулярного поступления кальция через плаценту, и сниженных возможностях для получения и утилизации кальция — при повышенных потребностях в нем. Считается, что пищевые потребности в кальции у взрослых равны 8 мг/кг/сутки, у детей дошкольного и школьного возраста — 25 мг/кг/сутки, у грудных детей — 50—55 мг/кг/сутки, доношенных новорожденных — 70—75 мг/кг/сутки, а у недоношенных с массой тела менее 1000 г—180—225 мг/кг/сутки. В то же время, у недоно­шенных при рождении недостаточны и депо кальция, ибо если прирост кальция у плода за сутки в 26 недель составляет 100— 120 мг/кг, то в 36 недель— 120—150 мг/кг.

В механизме развития средней гипокальциемии основное значение придают недостаточной функциональной активности околощитовидных желез со сниженным синтезом паратгормона, что может быть обусловлено избытком фосфатов в смеси для искусственного вскармливания, гиперпаратиреоидизмом матери во время беременности, гипомагниемией ребенка. Кроме того, установлена связь между частотой развития средней неонатальной гипокальциемии и дефицитом витамина D на последних сроках беременности у матери. Поздняя неонатальная гипокальциемия отражает дефицит минерализации и остеопению, развитие рахита у недоношенного ребенка из-за дефицита не только витамина D, но и фосфатов и кальция в питании. Женское молоко, содержащее в 1 литре всего 25 ИЕ витамина D, 300—350 мг кальция и 120—150 мг фосфора, явно недостаточный поставщик всех трех указанных компонентов для детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых потребности в них гораз­до большие чем у доношенных

Клиника. Прямого соответствия между уровнями кальция в сыворотке крови и клинической симптоматикой нет. Более того, ранняя неонатальная гипокальциемия протекает чаще малосимптомно или бессимптомно, напоминает кишечную непроходимость, иногда могут быть судороги. Наиболее типичными симптомами гипокальциемии являются признаки гипервозбудимости — гиперестезия, тремор (особенно часто подбородка), мышечные подергивания (часто пальцев), клонус стоп, пронзительный, раздраженный, неэмоциональный, высокочастотный крик, тахикардия с периодами цианоза. Возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, частые неглубокие вдохи с втяжением межреберных промежутков, тахипноэ, чредующееся с приступами апноэ, мышечная гипотония. Повышенные сухожильные рефлексы. Рвота, растяжение живота, желудочно-кишечное кровотечение. Могут быть отеки на тыле стоп и кистей. Тонические судороги. Нередко положительны симптомы Хвостека, хоботковый, но другие признаки гипокальциемии (феномены Люста, Труссо, «рука акушера» и др.) обнаруживаются редко. Вся упомянутая симптоматика (повышенные рефлексы и мышечный тонус, нервное возбуждение, клонусы и повышенная активность) типична как раз для средней неонатальной гипокальциемии. При упорной, неподдающейся или плохо поддающейся обычному «кальциевому» лечению, неонатальной гипокальциемии необходимо исключать врожденный гипопаратиреоз, наследственные нарушения обмена витамина D. Диагностировать гипокальциемию может помочь ЭКГ-исследование: удлинение интервала Q — Т более 0,3 сек. При поздней неонатальной гипокальциемии необходимо рентгенологическое обследование костей и выявление признаков остеопении, рахита. Часто у этих детей есть и признаки перенесенной БЛД.

Лечение. Если выявлено лишь умеренное снижение кальциемии и клинических проявлений ее нет, то предпочитают назначать препараты кальция (обычно кальция глюконат) внутрь. Это обусловлено тем, что внутривенное введение препаратов кальция, особенно в количестве большем, чем 18—20 мг/кг, достоверно повышает частоту: сосудистых спазмов и некротизирующего энтероколита, печеночных некрозов (особенно при введении в сосуды пуповины, наиболее опасно введение в пупочную артерию), некрозов кожи или стенки сосудов (как правило, при дефектах венепункции и повреждении иглой сосудистой стенки), гетерогенных кальцификатов. При симптоматической гипокальциемии вводят кальция глюконат в/в в виде 10 % раствора в дозе 1—2 мл/кг массы тела (т. е. 9— 18 мг/кг кальция), медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий, вследствие образования большого количества ацетилхолина в окончаниях блуждающего нерва. Далее препараты кальция в дозе по кальцию 75 мг/кг (1,5 чайные ложки 10 % раствора глюконата кальция) в сутки дают внутрь. 10 % раствор лактата кальция содержит в 1 мл 16 мг кальция, а 1 мл 10 % раствора кальция хлорида — 36 мг кальция, 10 % раствора кальция глюконата — 9 мг. При сохраняющейся гипокальциемии внутривенно препараты кальция вводят каждые 6— 8 часов. Препараты витамина D для лечения ранней и средней неонатальной гипокальциемии используют очень редко. Обычная доза 400 ME витамина D2 или 25-гидроксилхолекальцифе-рола. Эту же дозу рекомендуют добавлять в молоко с 2—3 недель глубоконедоношенным детям для профилактики рахита. При упорной симптоматической неонатальной гипокальциемии необходимо решить вопрос о том, есть ли у ребенка гипомагниемия. Можно прибегнуть к диагнозу ex juvantibus — оценке клинической картины после внутримышечного введения 0,4 мл/кг массы тела 25 % раствора сернокислой магнезии. Магний повышает секрецию паратгормона и реакцию тканей на него. Прогноз. Неонатальная транзиторная гипокальциемия не имеет отдаленных последствий.

БИЛЕТ №18