3. Синдром гипернатриемии у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ

Критерии. Уровень натрия в сыворотке или плазме крови более 150 ммоль/л — гипернатриемия.

Этиология. Обычно гипернатриемия — иатрогенное осложне­ние — следствие избыточного введения гидрокарбоната натрия, других натрийсодержащих растворов (недоучет его содержания в альбумине, растворах аминокислот и др. при расчете суточной нагрузки натрием), избыточные потери воды при фототерапии, у недоношенных под лучистыми источниками тепла, обширные дефекты кожных покровов и др.

Клиника. Массивные потери массы тела, метаболический ацидоз, возможны тахикардия, артериальная гипотония. Обще­признано, что гипернатриемия может быть одним из факторов, провоцирующих развитие внутрижелудочковых и других внут­ричерепных геморрагии у глубоконедоношенных детей. Диурез обычно снижен, относительная плотность мочи и уровень моче­вины крови повышены. При выраженной гипернатриемии воз­можны судороги из-за обезвоживания нейронов.

Гипертоническая дегидратация наблюдается при возмещении дефицита воды инфузионными растворами со слишком высокой концентрацией осмотически активных веществ, а также при значительных потерях воды, обусловленных нарушением концентрационной способности почек. Чаще всего наблюдается гипернатриемическая дегидратация, реже — дегидратация с повышением уровня глюкозы, мочевины или маннитола. 1. У грудных детей клиническая картина бывает обманчивой. Шок развивается поздно, когда потеря воды, как правило, уже превышает 10% веса.

а. Кожа утолщена, пастозна; снижение тургора не соответст­вует степени дегидратации.

б. Другие проявления: пронзительный плач или крик, похожий на мяуканье, мышечная слабость, тахипноэ, сильная жажда.

в. В половине случаев гипертонической дегидратации отме­чается гипергликемия, а в 10% случаев — гипокальциемия, поэтому обязательно определяют уровни глюкозы и каль­ция в плазме.

2. Лечение. Дефицит воды восполняют медленно, в течение 48 ч или более, снижая уровень Na+ плазмы на 10 мэкв/л/сут. Быст­рая коррекция вызывает внутриклеточную гипергидратацию, приводящую к отеку мозга и отеку легких. Чем более разве­денный раствор используют, тем медленнее должна быть инфузия.

а. При шоке вводят физиологический раствор, 20 мл/кг в те­чение 20—30 мин.

б. В течение первого часа для нормализации гемодинамики и восстановления диуреза вводят 10—20 мл/кг раствора Рингера с лактатом.

в. В последующие 4 ч стабилизируют диурез и снижают уро­вень Na+ плазмы.

1) Скорость в/в инфузии зависит от тоничности раствора: изотонические растворы можно вводить быстрее.

2) В зависимости от степени ацидоза и наличия гипергликемии вводят раствор Рингера с лактатом с 5% глюко­зы, раствор Рингера с лактатом или смесь 2% глюкозы и 0,45% NaCl с добавлением бикарбоната (17 мл 8% NaHCO3 на 500 мл раствора). Скорость введения — 10 мл/кг/ч.

3) После стабилизации диуреза в инфузионные растворы добавляют калий.

г. В следующие 48 ч возмещают потери воды. Инфузию проводят с постоянной скоростью, величина которой зависит от вычисленного дефицита воды и электролитов. Уровень Na+ плазмы должен снижаться примерно на 0,5 мэкв/ч. Расчет дефицита воды:

ОВОД = ОВОН - ОВОф; осмф. Оф = вес х 0,6, где ОВОД — дефицит воды; ОВОН — нормальная общая вода организма; ОВОф — фактическая общая вода организма; осмф — фактическая осмоляльность плазмы; осмн — нормальная осмоляльность плазмы. Пример: для ребенка весом 10 кг с дегидратацией, осмо-ляльностью плазмы 340 мосм/кг и уровнем Na+ 160 мэкв/л: Дефицит воды = 34Q = 10 кг х 0,6 л/кг х 29о -(Юкг х 0,6 л/кг) = 7-6= 1л.

1) При гипертонической дегидратации дефицит Na+ обычно незначителен. Не пытайтесь быстро возмес­тить дефицит воды путем введения изотонических или гипертонических растворов, содержащих Na+, так как может развиться выраженная гипернатриемия.

2) Осмоляльность плазмы нельзя корректировать быст­ро из-за опасности повреждения ЦНС.

3) Не старайтесь быстро устранить гипергликемию: избы­ток глюкозы играет роль осмотического буфера, позво­ляющего восстановить электролитный баланс. Метабо­лизм углеводов обеспечивает длительное образование эндогенной воды.

4) Лечение острого солевого отравления включает диа­лиз или форсированный диурез (введение фуросемида в дозе 1 мг/кг). Потери воды с мочой возмещают инфузи-ей 10% глюкозы. Каждые 4 ч определяют уровень Na+ и при необходимости повторно вводят фуросемид.

д. Если уровень Na+ плазмы превышает 180 мэкв/л, может по­требоваться диализ. Как правило, предпочтительнее использовать перитонеальный диализ, так как он позволяет проводить коррекцию достаточно медленно. Первоначально концентрация Na+ в диализате должна быть относитель­но высокой (например, 165 мэкв/л), затем ее постепенно уменьшают.