III степень тяжести.

Начальный период от 1/2 недели до 1 месяца:

- изменения со стороны НС: беспокойство, раздражительность, гиперестезия, капризы, наруша­ется сон.

- вазомоторная возбудимость кожи: усиливаются красный дермографизм и потливость.

Такая клиническая картина соответствует рахиту 1 степе­ни тяжести.

Период разгара - «цветущий рахит»:

- Костная система: мяг­кость и податливость краев родничка, размягчение по ходу швов, в области заты­лочной кости, уплощается затылок, возникает асимметрия головы - череп принимает угловатую форму («квадратная» голова), иногда западает переносица («седловидный» нос). В результате усиленного образования остеоидной тка­ни появляются утолщения на границе костной и хрящевой части ребер - «рахитические четки», усиливается кривизна ключиц. Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной несколько кпереди - возникает «куриная», или килевидная,грудь. Такая измененная грудная клетка уменьшает объем вдоха - нарушается экскурсия грудной клетки и ухудшается внешнее дыхание. Костные изменения затрагивают и позвоночник. Увеличивается кри­визна спины (рахитический кифоз). В дальнейшем, когда ре­бенок начинает ходить, иногда присоединяется лордоз, а в ряде случаев и сколиоз. В результате разрастания эпифизарного хряща и рас­ширения метафизов образуются утолщения - «рахитические браслеты». Фалан­ги пальцев утолщаются - «нити жемчуга». Чаще всего ноги искривляются О-образно (genu varum), несколько реже X, почти всегда одновременно наблюдается и плоскостопие. В зависимости от тяжести рахитических явле­ний и времени их возникновения возможны различные деформации ног (coxa varae, genu varum, valdum, recurvatum). Большой родничок закрывается толь­ко в возрасте 1,5-2 лет. Зубы прорезываются с за­позданием, реже - раньше нормального срока и в некотором беспорядке.

- Кровообращение - застойные яв­ления в большом круге. Появляются «за­стойные» вены на голове, груди, увеличивается печень, селезенка. Застой в системе воротной вены ведет к накоплению газов, возникновению метеоризма.

- Мышечно-связочный аппарат: вялость и дряблость мышц, разбол­танность суставов. Больные дети в положении на спине лег­ко притягивают ногу к голове (симптом «перочинного но­жа»), даже укладывают стопу на плечо.

У большинства детей с рахитом П-Ш степени наблюдаются явления гипохромной анемии.

Рахит II степени - средней тяжести. Характерны уме­ренно выраженные изменения костной системы и внутрен­них органов, умеренно выраженная анемия, отставание в фи­зическом и психомоторном развитии. Отсутствует гепатоспленомегалия.

Рахит I степени - легкая степень. Характерна клиника начального периода рахита: слабо выраженные изменения Со стороны нервной и костной систем (беспокойство, вздраги­вания, потливость, облысение затылка, податливость краев родничка, намечающиеся небольшие лобные и теменные бугры, отсутствие изменений на рентгенограмме);

Период репарации (реконвалесценции) - затихающий рахит. Характеризуется обратным развитием признаков ак­тивного рахита (симптомы нарушения состояния нервной системы, мягкость костей, мышечная гипотония, анемия и. др.). Нормализуется уровень фосфора в крови, хотя содержа­ние кальция остается сниженным.

Период остаточных явлений - у детей 2-3 лет, когда отсутствуют клинико-лабораторные признаки активного рахита при наличии костных деформаций. Иногда остаются увеличение печени, селезенки.

Острое течение - неврологиче­ские симптомы, признаки остеомаляции, отклонения в крови (уменьшение фосфора, повышение щелочной фосфатазы). При остром течении начальный пери­од довольно быстро переходит в период разгара.

Подострое течение - симптомы остеоидной гиперплазии, на­личие поражений костной системы в разные периоды первого года жизни (череп – в 1 - 3 месяца, деформации грудной клетки в 3-6 месяцев, деформации нижних конечностей во втором полугодии). Могут быть гипотония и анемия. Чаще подострое течение - у детей с сопутствую­щей гипотрофией.

Рецидивирующее течение - наличие клинических, лабораторных и Rg-признаков активного рахита с рентгенологическими данными, указывающими на закон­чившийся в прошлом активный рахит (наличие полосок обызвествления).

Принципы ухода, диеты, лечения

1. Уход. Аэрация палаты, сон на веранде, прогулки на улице.

2. Диета. В качестве первого прикорма овощное пю­ре, которое в ряде случаев дается раньше обычных сроков - с 3,5-4 месяцев к овощному пюре необходимо добавлять сва­ренный вкрутую яичный желток.

3. Специфическое лечение рахита проводится препара­тами витамина Д.

Дозировка витамина Д зависит от тяжести и те­чения болезни. При нетяжелом течении болезни (1 степень тяжести, начальный период) суточная доза составляет 1-2 тыс. ME, на курс 100-150 тыс. ME. При рахите II степени в периоде разгара суточная доза увеличивается до 2-3 тыс. ME в 2-3 приема; на курс - 200-300 тыс. ME. При рахите III сте­пени тяжести суточная доза витамина Д увеличивается до 4-5 тыс. ME, а курсовая доза составляет 300-400 тыс. ME.

В последние годы появилась водная форма витамина Д 3 (TERPOL).

После окончания лечебного курса витамина Д пере­ходят на прием профилактических доз (400 МЕ/сутки).

Из препаратов витамина Д применяется видехол (холекальциферол - с холестерином).

Отсутствие нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена при использовании лечебных доз в течение 3-4 недель заставляет думать о витамин-Д-зависимых и витамин-Д-резистентных формах, также о вторичных формах.

В качестве самостоятельного курса лечения и с целью профилактики используется облучение ртутно-кварцевой лампой 3 раза в неделю, начиная с 3 минут, на расстоянии 80 см, постепенно удлиняя сеанс до 20 минут и уменьшая расстояние до 60 см. Курс лечения 4-6 недель. Курс УФО проти­вопоказан детям, больным туберкулезом.

Патогенетически показано применение цитратной смеси. Курс ле­чения составляет 45 дней. Цитратная смесь улучшает усвое­ние солей кальция и фосфора в кишечнике, повышает реабсорбцию фосфатов в почках и усиливает процессы остеогенеза.

В комплексную терапию рахита рекомендуется вклю­чать магнийсодержащие препараты, оказывающие положи­тельное влияние на фосфорно-кальциевый обмен путем регу­ляции функциональной активности паращитовидных желез и воздействия на систему циклических нуклеотидов почек. На­значаются 1% раствор сульфата магния из расчета 10 мг магния на 1 кг массы в сутки в 2 приема в течение 3 недель. Этот раствор рекомендуется де­тям, у которых рахит протекает в сочетании с экссудативно-катаральным диатезом и склонностью к запорам. Комбини­рованные препараты аспаркам, панангин применяются при тахикардии и повышенной потливости, которая способствует выделению солей калия.

При всех формах заболевания - аскорбиновая кислота (по 100 мг в сутки), тиамин (4-5 г в сутки).

При выраженной мы­шечной гипотонии рекомендуется назначение дибазола, прозерина в возрастных дозах.

Антенатальная профилактика - правильный режим дня с достаточным пре­быванием на свежем воздухе, полноценное питание с включением витаминов во вторую половину беременности и в осенне-зимний период. Беременные женщины должны употреблять ежедневно не менее 200 граммов мяса, 100 рыбы, 150 творога, 0,5 литра молока. Разработаны специальные молочные напитки. В последние два месяца - гендевит по 1-2 драже (в 1 драже 250 ME витамина Д). Если этот период совпадает с осенними и зимними месяцами - УФО - 25-30 сеансов через день. Запрещено с приемом витамина Д.

Постнатальная профилактика - в осенне-зимне-весенний период на протяжении двух лет, т.е. в течение времени, когда ребенок может забо­леть рахитом. При этом на первое место следует ставить комплекс неспецифических профилактических мероприятий, обеспечивающих нормальную деятельность нервной систе­мы, хорошую усваиваемость пищи и правильное развитие. Только на фоне рациональ­ного вскармливания, режима специфическая профилакти­ка, заключающаяся в достаточном обеспечении ви­тамином Д, может быть эффективной. Суточная потребность в витамине Д - 400-500 ME.