Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тя­жести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функ­циональных параметров (таблица 9). При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронх оспазмолитиков, в основе кото­рого лежит рефрактерность рг-адренорецепторов бронхиального де­рева. К основным причинам последней относят: нерациональное при­менение р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирус­ную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следу­ющие факторы:

- тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

- стероидозависимая астма;

- повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в тече­ние последнего года;

- более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

- подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

- сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

• несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителя­ми и пациентами.

Таблица 9

Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Общие принципы оказания неотложной помощи:

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных фак­торов;

- уточнение ранее проводимого лечения: количество доз брон-хоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошед­шее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести при­ступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

- наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

- обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА:

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препа­ратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверсти­ем в дне для ингалятора или через небулайзер (дозы см. в разделе «Бронхообструктивный синдром», таблица 8):

- Р^-агонист (беротек Н, сальбутамол) — предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляцион­ных бронхолитиков или

- М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах или

- комбинированный бронхоспазмолитик ((3^-агонист и М-холино­литик — беродуал) — наиболее универсальный препарат с высо­ким профилем безопасности.

2. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший

Состояние стабильное ПСВ = или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Неудовлетворительный

Состояние нестабильное, симптомы

в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком

из дозирующего ингалятора или через небулайзер

каждые 20 мин в течение часа

Эффект неудовлетворительный

Переоценить степень тяжести См. алгоритм терапии среднетяжелого приступа

3. Лечение после ликвидации приступа:

— продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового брон­холитика каждые 4-6 часов в течение 24-48 час в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфил-лин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

- назначить или продолжить прием базисных противовоспали­тельных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:

1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити­ческих препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р^-аго-нист и М-холинолитик) - беродуал;

2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небу-лайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

3. Оценить эффект терапии через 20 мин.

Эффект хороший Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ - или более 80% Наблюдение в течение часа Терапия после ликвидации острого приступа

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Состояние нестабильное,

симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторять ингаляцию бронхоспазмолитиком из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин, суммарно до 3 раз в течение часа

Оценить эффект

Неудовлетворительный

Симптомы в прежней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикостероиды:

парентерально или внутрь преднизолон

в дозе 1-2 мг/кг

Повторить бронхоспазмолитик через

небулайзер

Оценить эффект через 20 мин Неудовлетворительный

Эффект хороший

Состояние стабильное

ПСВ = или более 80%

См. терапию после ликвидации

острого приступа

Симптомы в прежней степени

или нарастают

Отсутствует рост ПСВ

Госпитализация в стационар

Переоценить степень тяжести

См. алгоритм терапии тяжелого приступа

4. Лечение после ликвидации приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым брон-холитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дози­рующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на про­лонгированные бронхолитики (Р^-агонисты, метилксантины);

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокро-мил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, бекломе-тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспа­лительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

1. Срочная госпитализация.

2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

3. Проведение ингаляционной терапии:

- бронхоспазмолитики через небулайзер: используются р^-агонис-ты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или про­водится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эф­фект может быть усилен добавлением атровента или использо­ванием комбинированного препарата - беродуала (дозы препа­ратов см. в таблице 8);

- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозиров­ки р -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозо­ля р^-агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулай­зер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин­галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг);

затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортико-стероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

7. Лечение после купирования тяжелого приступа:

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым пре­паратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Рд-агонисты, ме­тилксантины) ;

- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообст-рукции;

- продолжить базисную противовоспалительную терапию (бек-лометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитичес­ким действием (дитек).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

- седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

- фитопрепараты, горчичники, банки;

- препараты кальция, сульфат магния;

- муколитики (трипсин, химотрипсин);

- антибиотики (могут быть показаны только при наличии пнев­монии или другой бактериальной инфекции);

- эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

- неселективные р-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

- пролонгированные р^-агонисты (сальметерол, фенотерол).

Показания для госпитализации при приступе бронхиальной астмы у детей:

- тяжелый приступ;

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ча­сов после начала терапии;

- длительный (более 1-2 недель) период обострения бронхиальной астмы;

- невозможность оказания неотложной помощи в домашних ус­ловиях;

- неблагоприятные бытовые условия;

- территориальная отдаленность от лечебного учреждения;

- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа.