1. Анатомо-физиологические особенности органов мочевыделительной системы у детей.

Основные функции почек: волюмрегуляция; осморегуляция; ионорегуляция; регуляция кислотно-основного состояния; экскреторная; метаболическая; участие в синтезе БАВ и гормонов для поддержания АД (ренин), эритропоэза (эритропоэтин), метаболизма кальция, регулирующего эффекта других гормонов, например, АДГ (инкреторная).

Процессы мочеотделения начи­нают формироваться у эмбриона на 9-й неделе развития. Однако во внутриутробном периоде основным выделительным орга­ном плода является плацента.

По мере роста почка перемещается из тазовой части (7-я неделя) в брюшную по­лость. К 9-й неделе почка располагается выше бифуркации аорты. Здесь она поворачивается на 90° таким образом, что ее выпуклый край, вначале направленный дорсально, оказывается обращенным в латераль­ную сторону.

К рождению масса почки равна 10 - 12 г; к 5 - 6 мес. ее масса удваивается, а к концу первого года утраивается. В периоде полового созревания вновь наблюдается ее интенсивный рост. В этот период (к 15 годам) масса почек увеличивается в 10 раз. До 7 лет увеличение площади почки за каждый год составляет, в среднем, 1 см, а у детей 7 - 15 лет - 1,5 см.

Увеличение массы почек в первые 5 лет жизни происходит за счет клеточной гиперплазии, а затем уже гипертрофии клеток.

До 7 - 8 лет почки расположены относительно низко, так как они относительно велики, а поясничный отдел позвоночника относительно короток. На фазе вдоха обе почки смещаются вниз: у младших детей - на 1 см, у старших - на 2 см.

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. На 1 см поверхности их имеется 50, у 7 - 8-месячных детей – 18 - 20, у взрослых – 7 - 8. До двухлетнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Малы­ми размерами клубочков объясняется небольшая фильтрующая поверхность клубочков у новорожденных (около 30% нормы взрослого).

Механизмы реабсорбции в системе АДГ - ренин - ангиотензин сохраняют относительную незрелость в течение первых 2 лет жизни. Канальцы у новорожденных значи­тельно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Особенностью является тесная связь лим­фатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим объясняется легкость развития пиелонефрита. У детей младшего возраста наблюдается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки. Диаметр мочеточников больше, чем у взрослых. Однако они имеют много изгибов. В среднем тол­щина мочеточника 0,3 - 0,4 см.

Мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, 1 год - 35 - 50 мл, 3 лет - 90 мл, 5 лет - 100 - 150 мл, 10 лет - 200 мл, 15 лет - 400 мл.

Длина мочеиспускательного канала у мальчиков 5 - 6 см (у взрослых - 14 - 18 см), в период полового созревания достигает 10 - 12 см. Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1 - 2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков.

Функциональные особенности:

Плазмоток в почках детей раннего возраста несколько меньше, чем у взрослого. С возрастом плазмоток быстро нарастает, и у детей старше года становится равным плазмотоку взрослого. У новорожденных онкотическое давление крови относительно ниже вследствие гипопротеинемии. Лишь к 3 - 6 мес. онкотическое давление повышается. Таким образом, относительно низкое гидростатическое и онкотическое давле­ние как бы взаимно уравновешивают друг друга.

У взрослых фильтрующая поверхность - 1,5 м. У детей лишь пос­ле одного года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых. Особенно низкие показатели клубочковой фильт­рации отмечаются у новорожденных, что связано с особенностью строения клубочка (небольшие размеры, низкое гидростатичес­кое давление). Вследствие этого наступает транзиторная почечная недостаточность, которая быстро исчезает. На первом году жизни клубочковая фильтра­ция быстро нарастает и уже к концу второго года достигает величин, свойственных взрослому человеку. В педиатрии для суждения о клубочковой фильтра­ции наибольшее распространение получил клиренс по эндогенному креатинину.

Дети имеют относительную плотность и осмоляльность на более низком уровне, чем взрослые, что объясняется низкой фильтрацией. Почки новорожденных способны к выведению жидкости при ее дробном введении в течение суток, тогда как одномо­ментная нагрузка может увеличить ОЦК и не приводить к выраженному диуретическому эффекту. С другой стороны, для выведения осмотически активных веществ (ионы натрия, мочеви­ны, глюкозы) ребенку раннего возраста требуется значительно больше воды, чем детям старшего возраста или взрослым для выведения того же количества тех же веществ.

Осмолярная концентрация мочи у детей значительно меньше, чем у взрослых (в 3 раза). Зависимость осмотического давления мочи от величины диуреза начинает проявляться у ребенка на 5-м месяце жизни, а у ребенка 7 мес. она уже выражена так же, как у взрослого человека. Окончательное формирование функции осморегуляции происхо­дит примерно ко второму году жизни. Реабсорбция остальных веществ зависит от возраста ребенка. Реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни составляет всего 25% нормы взрослого. Поэтому у детей нередко наблюдается глюкозурия.

Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия. У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов. В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне. Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдает­ся на 3 - 4-й день жизни. В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75% новорожденных).

При водной нагрузке у взрослого выведение воды полностью происходит через 2 ч. У новорожденного одного дня жизни за то же время выводится всего около 15%, на 2 - 3-й день - 20 - 25%, на 7-й день - 45%, на 14-й - 60% введенной жидкости.

Процесс секреции в канальцах детской почки происходит медлен­нее, чем у взрослых. Например, почки новорожденных в 2 раза мед­леннее секретируют парааминогиппуровую кислоту, чем почки взрос­лого.

Стадии становления и регуляции мочеиспускания (по Валковой):

1 стадия - до 6 мес. Стадия автоматизма на уровне мочевого пузыря. Мочевой пузырь опорожняется по мере его заполнения.

2 стадия - от 6 мес. до 1 года. Стадия выработки условного реф­лекса. Ребенок ощущает заполнение мочевого пузыря и может обучать­ся удержанию мочи или ее испусканию в зависимости от обстановки, поведению и тону разговора матери.

3 стадия - от 8 до 18 мес. Ребенок может регулировать мочеи­спускание, но не может обслужить себя адекватно событию.

4 стадия - от 18 до 36 мес. Стадия высокой обучаемости и формирования навыков самообслуживания.

5 стадия - от 3 до 4,5 лет. Полное управление мочеиспусканием днем, неполное - во время сна.

6 стадия - старше 4,5 лет. Прекращение ночного недержания, еди­ничные эпизоды в течение месяца.