3. Синдром гипокалиемии у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Калий (К+). 1 мэкв = 39,1 мг; 1 г = 25,6 мэкв; уровень в плазме составляет 3,4—5,5 мэкв/л (у новорожденных он может быть выше). а. К+ — основной катион внутриклеточной жидкости. Он участвует в поддержании ее осмоляльности и мембранного потенциала покоя. Во внутриклеточной жидкости содер­жится 98% К+ (скрытое депо К+). б. Количество К+ во внеклеточной жидкости определяется не только содержанием К+ в организме, но также рН плазмы и общим содержанием Na+. Поэтому уровень К+ в плазме лишь косвенно отражает его запасы в организме, что может приводить к диагностическим ошибкам (например, при диабетическом кетоацидозе). Методов оценки общего количества К+ в организме, применимых для мониторинга при восполнении дефицита калия, не существует. в. Обычная суточная потребность в К+ — 30— 40 мэкв/м2 или 10—30 мэкв на литр суточной потребности в воде. Неизбежные потери К+ с мочой обусловлены тем, что в процессе канальцевой реабсорбции его уровень в моче снижается лишь до 10 мэкв/л.

г. Максимальная доза К+ при в/в введении — 1 мэкв/кг/ч; предпочтительнее вводить К+ в крупную вену с помощью инфузионного насоса. Если доза превышает 40 мэкв/л, час­то возникает флебит. д. Нарушения, вызванные гипо- или гиперкалиемией, усугубляются в случае сопутствующих противоположных изменений уровня кальция.

ГИПОКАЛИЕМИЯ

Критерии. Гипокалиемия — уровень калия в сыворотке кро­ви менее 3,5 ммоль/л. Частота не установлена.

Этиология. Гипокалиемия у новорожденных может быть следствием: больших потерь катиона из-за поноса, рвоты, выведения с мочой после интенсивного назначения, в том числе матери, мочегонных (фуросемида, этакриновой кислоты, тиазидов, диакарба), глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизо­на) или синдрома Барттера (сочетание с гипохлоремическим ал­калозом, гиперренинемией при нормальном артериальном дав­лении); интоксикации сердечными гликозидами; введения инсулина; нерациональной инфузионной терапии (без добавле­ния калия), при голодании.

Клиника. Возможны следующие симптомы: тахикардия, экс­трасистолы, плохие прибавки массы тела, слабость скелетных мышц, вялость кишечника и запоры, полиурия. На ЭКГ отме­чают удлинение интервала Q — Т, снижение сегмента S — Т, отрицательный или низкий, расширенный зубец Т, наличие и увеличение амплитуды зубца U (он становится равным или больше зубца Т). Кислая реакция мочи на фоне метаболического алкалоза (парадоксальная ацидурия). При гипокалиемическом метаболическом алкалозе дефицит К+, как правило, не меньше 4—5 мэкв/кг. Длительное снижение уровня К+ приводит к нарушению концентрационной способности почек. В результате развивается несахарный диабет, не поддающийся лечению препаратами АДГ. В отсутствие почечной недостаточности потребление калия не ограничивают, а наоборот, увеличивают.

Лечение. Физиологические потребности в калии новорож­денных 1,5—3,0 ммоль/кг/сутки. Формула определения дефи­цита калия: (концентрация калия в норме — концентрация у больного) X массу тела, в кг X 0,35. Например: у 7-дневного новорожденного с массой тела 4,0 кг уровень калия в сыво­ротке крови равен 3,0 ммоль/л, тогда дефицит калия будет ра­вен (4,5—3,0) X 4,0 X 0,35, т. е. 2,0 ммоль. Если ребенок на­ходится на парентеральном питании, то ему в сутки необхо­димо 2,0 + физиологические потребности в калии (1,5 ммоль/кг), т. е. всего в сутки 8,0 ммоль калия или 8,0 мл 7,5 % раствора калия хлорида, которые распределяют для равномерного введения в течение суток. 1 ммоль калия со­держит 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида. Для улучшения фиксации калия клетками к его раствору добавляют глюкозу и иногда инсулин. При ургентной ситуации можно ввести ка­лий в дозе 0,5 ммоль/кг массы тела в течение часа.

а) Хлорид калия в таблетках по 300 мг (4 мэкв) или в виде раствора с концентрацией 1 мэкв/мл. Следует использовать препараты, растворяющиеся в кишечнике. Наиболее приятен на вкус препарат К-Лор (порошок с ананасовым или апельсиновым вкусом, со­держащий 25 мэкв калия в упаковке). Если хлорид калия выбран из-за алкалоза, К-Лор растворяют во фруктовом соке и делят на 3—4 приема. б) Бикарбонат калия в капсулах по 300 мг (3 мэкв) или раствор Шола (140 г лимонной кислоты и 100 г цит­рата натрия или калия на 1 л воды).

При длительном поражении почечных канальцев суточная потребность в калии может колебаться в пределах от 1 до 5 мэкв/кг и выше. в) Триамтерен (минимальное содержание в таблетке — 50 мг) предотвращает потери калия с мочой и применяется при хронических заболеваниях, таких, как цистиноз и синдром Бартера. Если гипокалиемия обусловлена в основном потерями калия с мочой, доза 2—4 мг/кг ежедневно или через день значительно снижает потребность в экзогенном калии. При син­дроме Бартера баланс калия успешно восстанавливают с помощью ингибиторов простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин). г) Длительная гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией приводит к вторичному метаболическому алкалозу и парадоксальной ацидурии. При тяжелой гипокалиемии (уровень калия плазмы меньше 2 мэкв/л) калий вводят в/в в виде хлорида в дозе 4— 5 мэкв/кг/сут по крайней мере в течение первых су­ток. Последующая терапия зависит от результатов лабораторных исследований и диуреза.