3. Острая печеночная недостаточность. Этиопатогенез. Оказание неотложной помощи.

1. Этиология. Острая печеночная недостаточность развивается при тяжелых заболеваниях и массивном некрозе печени. Причины — Инфекции: Вирусный гепатит, особенно гепатит В и С (реже — гепатит А), Лептоспироз, Аденовирусы, Вирус Коксаки, Цитомегаловирус, Вирус Эпштейна—Барр, Вирус простого герпеса (диссеминированная инфекция)Clostridium perfringens, Coxiella bumetii (Ку-лихорадка), Метаболические нарушения, Синдром Рейе, Болезнь Вильсона, Передозировка лекарственных средств и отравления: Парацетамол, Салицилаты, Тетрациклин, Тетрахлорметан, Этанол, Фосфор, Средства для наркоза: галотан, метоксифлуран; Грибы (бледная поганка), Ишемия и гипоксия: ОСН, Острый синдром Бадда—Киари, Острая дыхательная недостаточность, Перевязка печеночной артерии, Тепловой удар.

2. Обследование. При сборе анамнеза обращают внимание на перенесенные вирусные инфекции, переливание крови, передозировку ле­карственных средств, отравление, шок, а также на болезни печени у больного и родственников. При физикальном исследовании обнаруживают нарастаю­щую желтуху, астериксис, печеночный запах изо рта, оглушенность, кому. При синдроме Рейе желтуха отсутствует. Лабораторные и инструментальные исследования. Проводят анализ мочи, общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз, анализ газов крови, серологические тесты на гепатит А, В, С, D и Е, скрининг на токсические вещества. Определяют ПВ и ЧТВ; активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы, уровни электролитов, креатинина, аммиака, билируби­на, альбумина, меди, церулоплазмина и а,-антитрипсина в сыворотке; уровни АМК и глюкозы плазмы. Кроме того, измеряют суточную экскрецию меди с мочой, осматривают глаза с помощью щелевой лампы (для обнаружения кольца Кайзера—Флейшера).

3. Диагностика Возможны лейкоцитоз и анемия. Если симптомы поражения печени сочетаются с гемолитической анемией, обязательно исключают болезнь Вильсона. ПВ и ЧТВ удлинены, уровень сывороточного альбумина снижен. Активность АлАТ и АсАТ повышена. Активность щелочной фосфатазы в пределах нормы или повышена. Уровни прямого и непрямого билирубина обычно повыше­ны (за исключением синдрома Рейе). Уровень глюкозы плазмы низкий.. Уровни АМК, калия и натрия в крови снижены.. Обычно наблюдается метаболический алкалоз, реже — ацидоз. и. Серологические тесты на гепатит А, В, С, D или Е могут быть положительными.. Если уровни меди и церулоплазмина в сыворотке низкие, а суточная экскреция меди с мочой увеличена, показано обследование для подтверждения диагноза болезни Вильсона. Скрининг на токсические вещества помогает выявить отравление.

4. Лечение. Цель — предотвратить осложнения печеночной не­достаточности и стимулировать регенерацию клеток печени.а. Потребление и выделение воды и электролитов, данные ла­бораторных исследований заносят в лист наблюдения.

б. Вводят 10—15% глюкозу в/в; скорость инфузии зависит от функции почек. Следят за уровнем глюкозы плазмы.

в. Назначают менадиол, 5—10 мг/сут в/в в течение 3 сут или до тех пор, пока не нормализуется ПВ. Если препарат вво-

дят дольше 3 сут, дозу снижают до 1—2 мг/сут. При крово­течении переливают свежезамороженную плазму.

г. Уменьшают продукцию аммиака.

1) Суточное количество белка в рационе ограничивают до 10г.

2) Для подавления эндогенной микрофлоры назначают лактулозу, 1 мл/кг внутрь каждые 6 ч, или неомицин, 50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.

д. Для введения лекарственных средств и диагностики желу­дочно-кишечного кровотечения устанавливают назогаст-ральный зонд.

е. Катетеризируют центральную вену для измерения ЦВД.

ж. Седативные средства, особенно препараты, превращающие­ся в печени (например, барбитураты), противопоказаны.

з. Проводят посев крови, мочи и асцитической жидкости.

и. При желудочно-кишечном кровотечении на фоне гастрита или язвенной болезни вводят циметидин, 300 мг в/в каждые 6 ч (детям до 12 лет — 5—10 мг/кг каждые 6 ч). рН желудка должен быть больше 5. Если причина кровотечения — ва­рикозное расширение вен пищевода, применяют зонд Сенг-стейкена—Блэкмора или вводят вазопрессин в/в. Иногда требуется неотложное хирургическое вмешательство.

к. Ежедневно следят за уровнями электролитов крови и мочи. При печеночной недостаточности уровень натрия в моче снижен, а уровень калия — повышен; осмолярность мочи больше осмолярности крови.

л. При гиповолемии и низком уровне сывороточного альбуми­на показана инфузия альбумина в дозе 1,75 г/кг. При этом уровень сывороточного альбумина увеличивается на 1 г%.