3. Синдром гипонатриемии у детей. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Критерии. Нормальными величинами натриемии считают — 135—145 ммоль/л сыворотки или плазмы крови, но о гипонатриемии говорят при снижении уровня натрия ниже 130 ммоль/л. Частота не установлена, ибо часто гипонатриемия — иатрогенное состояние. Этиология. Причины, патогенез, а, значит, и тактика лече­ния при гипонатриемии зависят от объема внеклеточной жид­кости, ибо натрий — основной компонент внеклеточной жидко­сти, участвующий в поддержании в ней осмотического давления. Патогенез. Натрий — в основном катион, участвующий в поддержании во всех органах и тканях потенциала покоя кле­точных мембран и в возникновении потенциала действия. Со­держание его в организме регулируют минералокортикоиды ко­ры надпочечников, антидиуретический гормон, атриопептин и некоторые другие факторы. Суточная потребность в натрии новорожденных составляет 2,0—3,0 ммоль/кг, у очень незрелых новорожденных она может быть значительно выше — до 4—6 и даже 8 ммоль/кг/сутки. В первые сутки жизни недоношенные и дети с ЗВУР интенсивно теряют натрий, что может привести к гипонатриемии. У новорож­денных снижена реакция канальцев почек на альдостерон, т. е. у них своеобразный псевдогипоальдостеронизм. Чем более интен­сивен стресс у новорожденного, тяжелее асфиксия, тем выше^у него уровень в крови антидиуретического гормона, а, значит, раз­вивается гипонатриемия разведения (объем внеклеточной жидко­сти в начале нормален). У некоторых детей выброс антидиурети­ческого гормона особенно велик — синдром неадекватной (повы­шенной) секреции антидиуретического гормона. Патогенез его не ясен, а последствием может быть выраженная гипонатриемия. Клиника. Обычными симптомами при избыточных потерях натрия и гипонатриемии являются: снижение массы тела и тургора, обезвоживание, тахикардия, метаболический ацидоз, падение минутного объема крови и артериального давления, беспокойство, повышенная возбудимость, сниженный диурез и повышение относительной плотности мочи, азотемия. При резкой гипонатриемии может быть выраженная гипотония скелетных мышц, сочетающаяся с тонико-клоническими судо­рогами, коллапс. Для гипонатриемии разведения характерны отеки кожи и подкожной клетчатки и другие признаки пере­грузки жидкостью.

Гипонатриемия с клиническими проявлениями. Независимо от причины (дефицит Na+ или избыток воды) следует быстро повысить уровень Na+, чтобы устранить симптомы гипонатриемии.

1. Вводят гипертонический раствор NaCl (3%, то есть содержа­щий 513 мэкв/л Na+) со скоростью около 5 мэкв/кг/ч. Приблизительный расчет дефицита Na+ описан в п. 1Н.Б.З.

2. Симптомы гипонатриемии могут возникать даже при уровне Na+ плазмы 130 мэкв/л, если его падение произошло быстро.

3. пример расчета инфузионной терапии для ребенка весом 10 кг с гипонатриемией (концентрация Na+ в плазме — 120 мэкв/л) и нормальным объемом внеклеточной жидкости. Из клинических симптомов наблюдаются повы­шенная возбудимость и угнетение сознания.

а. Общий дефицит Na+ = 10 х 0,6 х (135 - 120) = 90 мэкв.

б. Чтобы быстро повысить уровень Na+ на 5 мэкв/л, необхо­димо ввести 5 х 0,6 х 10 = 30 мэкв Na+.

Доза 3% NaCl: 30 мэкв/0,513 мэкв/мл = 60 мл. Доза 5% NaCl: 30 мэкв/0,856 мэкв/мл = 35 мл. Быстрая коррекция уровня Na+ иногда усугубляет ацидоз, поэтому часть Na+ можно ввести в виде бикарбоната, доба­вив NaHCOj (1 мэкв/мл) в раствор NaCl.

Е. При бессимптомной гипонатриемии дефицит Na+ возмещают по­степенно, добиваясь прироста уровня Na+ порциями по 10 мэкв/л.

1. Расчет инфузионной терапии для ребенка ве­сом 10 кг с умеренной дегидратацией (потеря веса — 10%) и уровнем Na+ плазмы 125 мэкв/л.

а. Дефицит воды = 0,1x10 = 1 л.

б. Минимальная потребность в воде = 100 мл/кг х 10 кг = 1 л. Общая потребность в воде — 2 л.

в. Дефицит Na+ можно подсчитать двумя путями:

1) На основе расчета общего содержания Na+ в организме: Na+a = (10 х 0,6) х 135 - (5 х 125) = 185 мэкв.

2) С учетом изотонических и дополнительных потерь натрия: Na+ н= (ОВОН - ОВОф) х [Na+ф] = 10 х 0,6 — (10 х 0,6 - 1) х 125= 125 мэкв;

Na+ф= ОВОН х ([Na+н] - [Na+ф]) = 10 х 0,6 х (135 - 125) = 60 мэкв,

где ОВОН — нормальная общая вода организма; ОВОф — фактическая общая вода организма; Na+н — нормальная концентрация Na+ в плазме; Na+ф — фактическая концентрация Na+ в плазме; Na+a — дефицит Na+; Na+и — изотонические потери Na+; Na+д— дополнительные потери Na+.

Таким образом, общий дефицит Na+ составляет 185 мэкв.

г. Минимальная потребность в Na+ = 3 мэкв/кг х 10 кг = = 30 мэкв.

Следовательно, общая потребность в Na+ = 215 мэкв, а общая потребность в воде = 2 л. 215 мэкв Na+/ 2л = 108 мэкв Na+/ 1л

2. Половину объема инфузионных растворов вводят в первые 8 ч, остальную часть — в оставшиеся 16 ч.

Ж. Необходима коррекция гипокалиемии и ацидоза. Сгущение крови и преренальная азотемия исчезают после устранения водно-электролитных нарушений.

V. Мониторинг инфузионной терапии А. Поддерживающая инфузионная терапия и восполнение дефицита воды и электролитов требует многократных расчетов и уточнений. Б. Обычно следят за следующими показателями.

1. Вес. Изменение веса должно соответствовать расчетам инфузионной терапии. Несмотря на то что точное взвешивание больных в тяжелом состоянии часто затруднено, вес — един­ственный показатель, наиболее точно отражающий правиль­ность лечения.

2. АД, ЦВД, ЧСС, частота дыхания.

3. Лабораторные показатели. Определяют электролиты и осмоляльность сыворотки и мочи, уровни глюкозы, креатинина в крови, уровень АМК.