2. Пиелонефриты у детей. Понятие. Этиопатогенез, патоморфология. Клинико-патофизиологическая классификация. Принципы этапного лечения и возможные меры профилактики.

+ Комп.

Острый пиелонефрит — болезнь, представляющая собой острый микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Почки несколько увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность. Отмечаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки лоханок. Микроскопически в интерстиции выявляются отек и очаговая инфильтрация лейкоцитами, состоящими преимущественно из нейтрофилов, периваскулярная инфильтрация, повреждение стенок сосудов. Канальцы расши­рены, выстилающие их эпителиальные клетки дегенеративно изменены, атрофичны, слущены. Местами можно установить разрыв базальной мембраны (тубулорексис) с выходом в просвет канальцев бактерий, воспалительного детрита, эпителиальных клеток и лейкоцитов. Клубочки в основном остаются без изменений, в отдельных из них имеются признаки воспаления.

Клиническая картина. Очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни, являясь по существу цистопиелонефритом. Начальными признаками выступают лихорадка, достигающая 38—40° С, и нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают запоры. Возможны менингеальные признаки без патологических изменений в спинномозговой жидкости (менингизм). Генерализация процесса, напоминающего сепсис, сопрово­ждается изменениями не только в почках, но также и в печени, надпочечниках, ЦНС. Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развиваются ацидоз, желтуха, дегидратация. Дизурические явления почти не выражены. Однако мочеиспускание у детей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.

У детей более старшего возраста болезнь может начинаться менее остро и обнаруживаются симптомы, указывающие на содружественное острое воспаление нижних мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом или чувством жжения. Появляются жалобы на боли в поясничной области или в животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.

Наиболее характерным признаком являются патологические находки в моче. Она часто становится мутной и может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживаются множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты и даже макрогематурия (при папиллярном некрозе), сгустки свежей крови, свиде­тельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоци­ты, как правило, представлены нейтрофилами. Почти всегда обнаруживается большое число микроорганизмов. Их необходимо подсчитывать (50—100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи является достоверным признаком микробно-воспалительного процесса) и определять чувствительность к антибиотическим и уросептическим средствам. Наряду с этим в крови больных происходят сдвиги, отража­ющие воспаление: увеличение СОЭ и дифениламиновой реакции, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выявляется умеренная анемия. Обнаруживается повы­шенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи. Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, держится около одной недели. Постепенно в течение 1—2 последующих недель все явления стихают. В тех случаях, когда заболевание затягивается более чем на 3 мес или наблюдаются рецидивы, диагноз острого пиелонефрита надо пересмотреть и, возможно, изменить его в пользу обострения хронического процесса, рецидивы которого ошибочно принимались за острую мочевую инфекцию.

Осложнения. Сепсис, апостематозный нефрит (множество абсцессов в почке), карбункул почки, паранефрит, пионефроз, некроз почечных сосочков.

Диагноз.:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ

3. анализ мочи общий

4. посев на флору

5. если лейкоцитов сомнительное количество, то проводят пробу по Земницкому, Ничипаренко.

6. УЗИ

7. В/в урография

8. если почки на узи нормальные, а есть подозрение на рефлюкс, делают цистографию

9. Ренография

10. Цистоскопия, если много лейкоцитов, а клиника слабая или нет ( м.б. гранулярный цистит устья мочеточника)

11. Биопсия

12. КТ, МРТ ( при тяжелых гломерунефритах)

Лечение:

Травы ( зверобой, почки березовые, медвежьи ушки, ромашка)

Морс клюквенный, в нем много порааминобензойной кислоты

Марциальные воды ( всего там 8 источников, они обладают антисептическим, антибактериальным действием)

.

Дифференциальный диагноз. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с острым гломерулонефритом, который раз­вивается не в период острых бактериально-вирусных заболевании, а спустя 1—3 нед, почти всегда на фоне нормальной температуры тела; редко сопровождаясь дизурическими расстройствами. Отмечаются отеки или пастозность тканей, у большинства больных — артериальная гипертензия, не присущая пиелонефриту. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляются цилиндры, число лейкоцитов невелико, определенную часть их составляют лим­фоциты. Бактериурия отсутствует. Олигурия начального периода контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. Используют и показатели почечных функций. Снижение способности к осмотическому кон­центрированию (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1020, при диурезе — менее 1000 мл в сутки) и аммониоацидогенезу сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина, который при гломерулонефрите снижен.

Острый пиелонефрит необходимо отграничить от сепсиса, если он не является отражением последнего, а также от острого аппендицита, который при атипичном расположении отростка может сопровождаться дизури­ческими явлениями, в то время как симптомы напряжения брюшины отсутству­ют. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеют ректальное исследование, направленное на выявление болезненного инфильтрата справа, а также повторные анализы мочи.

У каждого ребенка чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т. е. имеет ли место пиелоне­фрит или же цистопиелонефрит, просто цистит. По сравнению с циститом пиелонефрит протекает значительно тяжелее. Его абсолютным признаком явля­ются лейкоцитарные цилиндры, высокий уровень в моче энзимов канальцевого эпителия, Р2-микроглобулина, наконец, наличие бактерий, покрытых антитела­ми. Обнаружение последних осуществляется путем люминесцентной микроско­пии с применением соответствующей антисыворотки. При цистите светящиеся микроорганизмы не обнаруживаются, так как только в условиях иммуногенеза и наличия последних в лейкоцитарных инфильтратах интерстиция происходит покрытие их иммунными глобулинами. Пиелонефрит сопровождается повышен-ным титром антибактериальных антител в сыворотке крови, чего не наблюдается при цистите, так же как и понижение функции осмотического концентрирования, нарушения аммониоацидогенеза, характерных для пиелонефрита.

Лечение:

Травы ( зверобой, почки березовые, медвежьи ушки, ромашка)

Морс клюквенный, в нем много порааминобензойной кислоты

Марциальные воды( всего там 8 источников, они обладают антисептическим, антибактериальным действием

Направлено на борьбу с инфекцией и интоксикацией. Сначала в течение 10—14 дней используют антибиотики (учитывать нефротоксичность!) с подбором по чувствительности к ним высеваемой из мочи микрофлоры. При отсутствии лихорадки можно ограничиться уросептическими или сульфаниламид­ными препаратами, бисептолом (бактрим). Так как возбудителем является преимущественно кишечная палочка, показаны антибиотики, влияющие на грамотрицательную флору: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомицетин или их комбинации с уросептиками. При упорном и тяжелом течении прибегают к назначению аминогликозидов — гентамицину. По окончании курса антибиотико-терапии лечение продолжают непрерывно еще не менее 3—5 нед, чередуя каждые 10—14 дней препараты нитрофуранового ряда (4—7 мг/кг в сутки), налидиксовой кислоты (невиграмон — 50—60 мг/кг в сутки), оксолиновой кислоты (грамурин —ч 20—30 мг/кг в сутки), 5-НОК (8—10 мг/кг в сутки), никодин по 0,07—0,1 г/кг в сутки в 4 приема. Затем переходят на однократный прием У2 суточной дозы уро-септика на ночь в течение последующих 4—6 нед. По окончании химиотерапии используют биопрепараты (лакто-, бифидумбактерин и т. п.). Наряду с указан­ными средствами показаны постельный режим, покой, тепло, мол очно-расти­тельная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умерен­ным ограничением белка и соли. Рекомендуется введение большого количества жидкости. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия.

Прогноз. Для жизни обычно благоприятный. Летальный исход является ред­костью и обусловлен развитием одного из осложнений, главным образом сепсиса. У подавляющего большинства больных удается добиться ремиссии, но не всегда можно быть уверенным в полном их выздоровлении. Необходимо наблюдение в динамике, чтобы исключить переход в хронический пиелонефрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (PYELONEPHRITIS CHRONICA)

Хронический пиелонефрит — хронический микробно-воспалительный про­цесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Заболевание обычно развивается в результате острого процесса. Переходу последнего в хроническое состояние способствуют факторы, приводящие к уро-стазу, дисплазия почечной паренхимы, цистит, вульвовагинит, измененная реак­тивность организма ребенка и малоэффективное лечение острого пиелонефрита. В ряде случаев хронический пиелонефрит появляется исподволь и не имеет точно установленного начала.

Патологическая анатомия. Поражение обычно двустороннее, но возможно преобладание изменений с одной стороны. Поверхность почек неровная, капсула спаяна с подлежащей тканью и снимается с трудом. Лоханки и мочеточники рас­ширены, чашечки деформированы. Микроскопически выявляются инфильтра-тивно-склеретические изменения в интерстиции, воспалительно-некротические явления в стенке сосудов, их гиалиноз и склероз, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия, расширение просвета и атрофия канальцев. Большинство клубоч­ков сохраняет обычный вид, но некоторые из них имеют выраженную перигломе-рулярную патологию.

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания менее яркие по сравнению с таковыми острого пиелонефрита и зависят как от этиологии и пато­генетической сущности патологического процесса (первичный, вторичный), так и особенностей течения, которое может быть манифестным, характеризуясь вол­нами обострений (рецидивами), и латентным.В период рецидива нередко наблюдаются лихорадка, озноб, воспали­тельная реакция со стороны крови, дизурия, характерные изменения в моче, бак-териурия. Боли в животе отмечаются чаще, чем в пояснице. Вне обостре­ния симптоматика довольно скудная. Однако у некоторых детей наблюдается быстрая утомляемость, имеются жалобы на головную боль, отмечаются блед­ность, астенизация, что является в основном отражением хронической интоксика­ции. Изменения мочи становятся менее отчетливыми, число лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует, особенно при одно­кратном исследовании. Хронический пиелонефрит латент­ного течения распознается обычно при случайном выявлении лейкоциту-рии, а иногда и бактериурии у детей, проходящих обследование с профилактичес­кой или иной целью и не имеющих ни лихорадки, ни дизурии или иных симптомов болезни. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребенком позволяет установить нерезко выраженные признаки хронической интоксикации.

Начавшись в детстве, хронический пиелонефрит длится иногда не один деся­ток лет, заявляя о себе отдельными редкими эпизодами в определенные периоды жизни, чаще всего в ранние сроки брака, во время беременности (пиелиты бере­менных). В остальное время эти лица считают себя здоровыми. Тем не менее пер-систирование инфекции в почечной ткани и медленно развивающиеся структур­ные изменения и нефросклероз приводят в конечном итоге к ХПН и артериаль­ной гипертензии. В большинстве наблюдений процесс становится явным в зрелом возрасте при далеко зашедших, необратимых изменениях в почках. У детей арте­риальная гипертензия как один из признаков пиелонефрита не имеет большого значения, так как встречается всего лишь в 1,5% случаев, в основном при вторич­ном его происхождении, в стадии ХПН (у взрослых достигает 10—25% уже в начальной стадии заболевания). И несмотря на то что функциональная способ­ность почек снижается также в сравнительно поздние сроки, по материалам Евро­пейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелоне­фрит занимает третье место как причина ХПН у детей, уступая по частоте гломе­рулонефриту, наследственным и врожденным нефропатиям.

Диагноз. Хронический пиелонефрит диагностировать нелегко, особенно в слу­чаях латентного его лечения, и диагноз требует уточнения. В связи со скудностью изменений в осадке мочи анализы следует делать повторно, используя количе­ственные методы подсчета форменных элементов (Каковского — Аддиса, Нечи-поренко). При необходимости прибегают к провокационным пробам, используя преднизолоновый тест. Весьма информативными являются рентгеноурологические методы обследования больных (экскреторная урография, телевизионная пиелоскопия, микционная цистоуретрография), выявляющие размеры, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы (нефросцинти-графия), рефлюксы и иные препятствия оттока мочи, такие признаки пиелоне­фрита, как локальные спазмы и асимметричная деформация чашечно-лоханоч­ной системы, гиперкинезия, атония мочевых путей и др. Определенную помощь оказывает изотопная ренография, которая может выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока. Существенные сведения дают результаты функциональных почечных проб, отражающие сниженную способ­ность к осмотическому концентрированию мочи и аммониоацидогенезу, что при удовлетворительной клубочковой фильтрации говорит о преимущественном поражении канальцев и интерстиция. Морфобиопсийное исследование почечной ткани не всегда бывает результативным вследствие очаговости поражения. Перс­пективной является диагностика с использованием иммунофлюоресцентных методов исследования мочи на присутствие антител, фиксированных на бакте­риях.

Принимая во внимание возможность развития хронического пиелонефритакак осложнения нарушений обмена веществ или наследственной тубулопатии, у каждого больного следует определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов, уратов.

Диагноз хронического пиелонефрита, так же как и острого, должен отражать первичность или вторичность его, характер течения (рецидивирующее, латент­ное), период заболевания (активный, частичная или полная клинико-лаборатор-ная ремиссия), функциональное состояние почек (сохраненные функции, нару­шенные) или стадию болезни (компенсации, ХПН). С этой целью проводятся функциональные почечные пробы, в крови определяется равновесие кислот и оснований, содержание натрия, калия, мочевины, креатина.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика представляет большие затруднения при разграничении хронического пиелонефрита в терми­нальной стадии и хронического гломерулонефрита. Она требует исключения интерстициального нефрита, развивающегося под влиянием нефротоксических веществ, туберкулеза почек и других причин, особенно при одностороннем пиело-нефритическом процессе. При этом учитываются данные анамнеза, туберкулиновых проб, клинико-рентгенологического обследования больного, результаты изучения мочи на микобактерии туберкулеза.

Скудность изменений мочевого осадка при малосимптомном течении хрони­ческого пиелонефрита заставляет дифференцировать его от воспалительных про­цессов в наружных половых органах (вульвит, вульвовагинит), в связи с чем необ­ходимы консультация детского гинеколога и исследование вагинального мазка. Проводится дифференциальная диагностика с хроническим циститом.

Лечение. При обострении хронического пиелонефрита показана госпитализа­ция. Ребенок должен находиться в постели весь лихорадочный период, позднее, как только исчезнут дизурия и боли в пояснице, в этом нет необходимости даже при сохраняющихся изменениях в моче. Назначается диета, приближенная к столу № 5, состоящая в основном из молочно-растительных блюд и корригирующаяся с учетом экскретируемых солей. После 7—10-го дня вводят мясо, рыбу. Исключаются пряности, копчености, экстрактивные вещества, консервы, жареное мясо. Учитывая полиурию, лихорадку, интоксикацию, рекомендуется обильное питье компотов, морсов, киселя, соков, минеральных вод.

Лекарственная терапия направлена на ликвидацию микробно-воспалительного процесса. Она проводится длительно, систематически. В лихорадочный период ее начинают с антибиотиков, подбираемых по чувствительности к ним микрофлоры мочи, предпочитая менее нефротоксичные (курс 7—10 дней, иногда до 15 дней). При ХПН возрастную дозу уменьшают наполовину или на треть. Санация мочи еще не означает подавления инфекции в почечной ткани, поэтому после 1—2 кур­сов антибиотикотерапии лечение продолжают в течение 6—9 мес, чередуя нитро-фураны с другими уросептиками (см. «Острый пиелонефрит»). После того как лейкоцитурия будет устранена или станет стабильно минимальной, терапия проводится прерывистым методом с постепенным удлинением интервалов между приемом химиотерапевтических препаратов до 10*—15—20 дней в течение каждого последующего месяца. Поздние профилактические противорецидивные курсы становятся еще более редкими. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, лежащего в основе хронического пиелонефрита, требует удлинения срока активного лечения до 10—12 мес. После этого при безуспешности консерва­тивной терапии ставится вопрос об оперативном устранении рефлюкса. Выра­женные явления сопутствующего цистита требуют специального лечения (инсталляции лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания, физиотера­певтические процедуры на область мочевого пузыря).

В промежутках между приемом лекарственных средств рекомендуются питье клюквенного и брусничного морса, физиотерапия. Следует назначать сборытрав, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным, литолитическим свойствами.

В лечебный комплекс включаются биологические стимуляторы (лизоцим, продигиозан), витамины, антиоксиданты (токоферол, ретинол) по 10 дней каждый, дезинтоксикационные и противовоспалительные средства, физиотера­певтические процедуры. Для активации факторов неспецифической защиты на­значается метилурацил.

В период ремиссии показано пребывание больных на курортах минеральных вод. Им необходимо проводить санацию экстраренальных очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, холецистита и др.).

Прогноз. Выздоровление наступает у 1/4—1/3 детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс сохраняется. Артериаль­ная гипертония появляется у детей при нарастании нефросклеротических измене­ний с признаками ХПН. Последняя развивается редко и, как правило, при обструктивном пиелонефрите. Обострения заболевания, интеркуррентные инфекции способствуют прогрессированию пиелонефрита, более быстрому появ­лению почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Профилактика. Предупреждение инфекционного воспаления в мочевой системе предусматривает прежде всего соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно девочками. Недопустимо длительное пребывание их в пелен­ках, загрязненных фекалиями. Имеют значение и предупреждение острых кишеч­ных заболеваний, глистной инвазии, ликвидация хронических воспалительных очагов, укрепление защитных сил организма. Следует помнить о необходимости проведения анализов мочи после любого инфекционного заболевания. С целью предупреждения развития хронического пиелонефрита требуется адекватное лечение острой мочевой инфекции.

Каждый ребенок, перенесший острый пиелонефрит, должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, каждый страдающий хроническим пиелонефритом — до передачи его подростковому врачу. Целью диспансеризации является предупреждение рециди­вов, контроль за состоянием почечных функций, определение диетического режима и физических нагрузок, сроков проведения профилактических прививок.