Готовые билеты по педиатрии

Неотложная помощь.

1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года - 10 мл/мес, до 3 лет - 1,5-2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации.

2. При I и II степенях - оральная регидратация глюкозо-солевым раствором (регидрон, глюкосалан).

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые 6 часов от начала лечения) - направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и 1-11 степенях эксикоза соответственно). II этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной-1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 - при выраженной водянистой диарее, 2:1 - при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2 - при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!).

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки) и измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Оральная регидратация прекращается:

1) при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

2) при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения:

- повторная обильная рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают;

- отеки - при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Оральная регидратация не показана:

1) при тяжелых формах обезвоживания (III и II-III степени) с признаками гиповолемического шока;

2) при развитии инфекционно-токсического шока;

3) при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

4) при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени - 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе Ш степени - 80% в/в + 20% внутрь.

3. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе П и III степени.

1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки: Общий объем (мл) =- ФП + ПП + Д, где

ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д - дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

Физиологическая потребность в воде:

- для детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут + 1 мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут

Расчет патологических потерь:

- неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/кг в сут;

- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;

- на каждый градус выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

2) Качественный состав регидратационных растворов.

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин) не должны превышать 1/4 части инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации - 5% раствор глюкозы, при гипотонической - 10% раствор глюкозы. В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита).

Коррекция гипокалиемии проводится с учетом суточной потребности в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь под контролем ионограммы и ЭКГ. Для в/в капельного введения используется 1% раствор KCl (100 мл 1% раствора KCl содержат 1 г калия хлорида, а 1 г калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии.

Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии - с учетом суточной потребности в Ca - 0,5 ммоль/кг и в Mg -0,1 ммоль/кг.

Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсированного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточной дозе под контролем показателей КОС.

3) Распределение объема жидкости на сутки:

- при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые 6 часов - 25% и последующие 12 часов-25%;

- при состоянии гиповолемического шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (экстренная коррекция) - 1-й час с момента поступления: введение жидкости 20-40 мл/кг;

II период - со 2-го по 8-й час: введение 1/2 суточного объема, включая перелитый объем за I период;

III период - с 9-го по 24-й час: остальная жидкость, а также коррекция продолжающейся потери.

4. Контроль за проведением парентеральной регидратации: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I-II периоды; восстановление диуреза, контроль за электролитами плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.

5. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сутки (по преднизолону).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени - в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

Содержание