1. Физиологические особенности водно-минерального обмена у детей.

Водный обмен. В детском организме воды содержится больше относительно массы тела, чем в организме взрослого. Обеднение водой происходит в течение всей жизни, но наиболее интен­сивно - в первые 6 мес. (у новорожденных вода составляет 74 - 80 % массы тела, у детей дошкольного и школьного возраста около 66 %, у взрослых - 51 - 60 %).

В организме человека жидкость находится внеклеточно, интерстициально и внутриклеточно. Экстрацеллюлярная жидкость обеспечивает жизне­деятельность клеток, осуществляет связь с окружающей средой и содержит в своем составе ионы минекралов. Именно за счет внеклеточной жидкости снижается общий объем воды в ор­ганизме по мере роста ребенка, тогда как содержание внутриклеточной жидкости меняется мало. Внутриклеточная жидкость состоит из капиллярной воды и «воды напряжения», прочно связанной с субстратом клеток, содержит преимущественно калий и фосфор.

Между экстрацеллюлярной и внутри­клеточной жидкостями идет постоянный обмен благодаря натриевому насосу (градиенту). Важный кругооборот происходит, с одной стороны, между плазмой крови и ЖКТ путем выделения большого коли­чества жидкости в верхнем отделе кишечника и всасывания ее в нижнем отделе, с другой - между плазмой и почками. Наиболее интенсивно совершается этот кругооборот у детей раннего возраста (выпитая ими вода проходит путь из кишечника в кровь и обратно не менее 4 - 5 раз, у старших 2 - 3 раза). Постоян­ство объема и состава жидкости обеспечивается нейроэндокринной регуляцией посредством волюм- и осморецепторов с участием гипоталамуса и АДГ.

Относительно большим количеством внеклеточной жидкости и несовершен­ством механизмов регуляции водного обмена объясняется повышенная гидрола­бильность тканей у маленьких детей. Способность быстро терять воду и электро­литы обусловливает часто наступающее у них обезвоживание (эксикоз) при самых незначительных расстройствах: диспепсиях, перегревании. Эксикоз, как правило, сопро­вождается тяжелым состоянием и токсическими проявлениями. Наряду с быстро наступающим обезвоживанием у детей отмечается повышенная гидрофильность тканей. Это подтверждается пробой Мак-Клюра-Олдрича: скорость рассасывания внутрикожного пузырька после введения 0,2 г изотоничес­кого раствора у новорожденных равна 6 мин, у детей грудного возраста - 30 мин, у школьников - 40 - 50 мин.

Порог выносли­вости к водному голоданию у детей очень низкий. Тем не менее, для детей на естественном вскармливании, нет необходимости в дополнительном введении воды, но при искусственном важно соблюдать питьевой режим.

Большое значение в детском возрасте имеют экстраренальные потери жидко­сти через кожу и легкие, на долю которых у грудных детей приходится иногда до 50 - 75% всей выделяемой жидкости, что в 2 раза больше, чем у взрослых, и составляет в среднем 1 г/кг в час. Подавляющую часть (2/3) составляют потери воды через кожу, чему способствует хорошая ее васкуляризация и относительно большая поверхность тела, 1/3 выделя­ется через легкие, особенно при интенсивной вентиляции. Указанные особенно­сти водного обмена определяют высокую потребность детей в воде. У новоро­жденного она составляет около 150 мл/кг в сутки, в дошкольном возрасте - 110-120 мл/кг (в 3 - 5 раз больше, чем у взрослых).

Избыточное введение воды ребенку раннего возраста легко вызывает гипергидратацию. Особой склонностью к задержке воды обладают углеводы. Углеводное питание может привести в короткий срок к значительной, но нестойкой прибавке массы тела, иногда с развитием пастозности тканей, что часто наб­людается у детей с признаками экссудативного диатеза.

Обмен минеральных веществ. Входят в состав клеток, участвуют в обмене веществ, поддерживают равновесие кислот и оснований, регулируют проницаемость мембран, стимулируют ферментативные процессы. Женское молоко может удовлетво­рить потребность в минералах только в первые месяцы; в дальнейшем их необходимо вводить дополнительно.

Кальций важнейший структурный компонент тканей, преимущественно обна­руживается в костях, небольшая часть содержится в экстрацеллюлярной жид­кости, где уровень кальция определяется всасывательной способностью кишечни­ка. Повышенная потребность в нем отмечается у ребенка в период интенсивного роста и минерализации костей. В грудном возрасте эта потребность составляет 0,2 г/сут, в школьном - 1 г/сут. Содержание кальция в сыворотке крови является физиоло­гической константой (2,15 - 2,99 ммоль/л), нарушение которой приводит к серьез­ным изменениям (спазмофилия).

Фосфор - значение в минерализации костей (в норме 1,45 - 1,77 ммоль/л), который, кроме того, входит в состав кле­ток организма и играет исключительную роль в обмене веществ. Являясь состав­ным компонентом ДНК и РНК, фосфор участвует в синтезе белков и построении клеток. Потребность в нем у детей составляет 1 - 4 г/сут. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется с участием вита­мина D и почек. Недостаточное содержание Са и Р приводит к рахиту.

Калий и натрий являются составной частью клеток, участвуют в регуляции равновесия кислот и оснований, сосудистого тонуса, проведении нервных импульсов. Калий повы­шает нервно-мышечную возбудимость, а натрий играет роль в поддержании постоянства осмотического давления во внеклеточной жидкости, градиент натрия обеспечивает обмен экстрацеллюлярной и внутриклеточной жидкостей. Калий содержится главным образом в клетках и только в небольших количествах в плазме (4,0 - 4,5 ммоль/л). Однако его показатель также является физиологической константой. Уменьшение содержания внутриклеточ­ного калия приводит к перемещению в клетку натрия, а с ним и воды, что сопровождается патологическими сдвигами вследствие внутри­клеточной гипергидратации. Повышенное содержание калия наблюдается у новорожденных при гипоксии, у более старших детей - при уремии. Гиперкалиемия - опасность остановки сердца.

Железо необходимо для синтеза гемогло­бина и тканевых ферментов. Потребность в нем не может быть удовлетворена за счет женского молока. Для синтеза железосодержащих соединений орга­низм использует железо, освобождающееся при распаде гемоглобина, содержа­щееся в депо и поступающее с пищей. В норме в сыворотке крови ребенка со­держится 10,6 - 21,4 мкмоль/л железа. Баланс железа у ребенка обычно положи­тельный. Повышенная потребность детей в железе вызывает необходимость своевременной коррекции естественного вскармливания путем добавления ово­щей, фруктов, мяса. Для лучшего усвоения железа в пище должно содержаться достаточное количество аскорбиновой, яблочной, янтарной кислот. Несоблюдение этих условий часто приводит к развитию гипохромной железодефицитной анемии.

Магний - влияние на нервно-мышечную возбудимость. Снижение уровня его в крови на­блюдается иногда у новорожденных, при синдроме мальабсорбции, что сопровождается тетанией, неотличимой от гипокальциемии.

Микроэлементы - медь, кобальт, цинк, марганец, йод и др. Медь, цинк и марганец являются постоянной составной частью клеток организма, кобальт стимулирует процессы кроветворении, йод входит в состав гормонов щитовид­ной железы.

Необходимым условием, при котором поддерживается гомеостаз правильное соотношение электролитов. Это имеет более важное значение, чем абсолютное количество поступления их в организм.