17.3. Лейшмании.

Лейшманиозы - группа трансмиссивных болезней человека преимущественно зоонозной природы. Существует две группы лейшманиозов человека: висцеральные, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов, и кожные, при которых наблюдаются локальные патологические изменения кожи, иногда слизистых оболочек.

Этиология.Лейшмании в пораженных тканях (клетках) представляют собой круглые или овальные образования, размером от 2-5мкм. Протоплазма окрашивается по Романовскому-Гимза в серовато-голубой цвет. В центральной части иди сбоку расположено овальное ядро, которое окрашивается в красный или красно-фиолетовый цвет. Около ядра располагается кинетопласт (круглое зернышко или короткая палочка, лежащая эксцентрично и окрашивающаяся более интенсивно, чем ядро, в темно-фиолетовый цвет). Наличие ядра и кинетопласта является главным признаком, позволяющим отличать лейшмании от других образований (тромбоцитов, гистоплазм, дрожжевых клеток и т.д.) Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев: позвоночного животного или человека и переносчика – москита. Москиты – мелкие двукрылые насекомые, величиной от 1,2 до 3,7 мм. Москиты распространены во всех частях света в тропической и субтропической зонах, в поясе, заключенном между 50⁰с.ш. и 40⁰ю.ш. Москиты обитают как в населенных пунктах, так и природных биотопах.В населенных пунктах местами выплода москитов служат подполья, свалки мусора и другие места, где скапливаются гниющие органические вещества. В природных условиях москиты выплаживаются в норах грызунов, гнездах птиц, пещерах, дуплах деревьев.

Лейшмании относятся к типу Sarcomastigophora, подтипуMastigophora(жгутиконосцы), родуLeishmania. Инфекцию у людей вызывают 21 из 30 видов. Наибольшее медицинское значение имеют:L.donovani,L.Infantum,L.Tropica,L.Major,L.Aethiopica,L.Braziliensis,L.Chagasi,L.Peruviana,L.Guyenensis,L.Panamensis,L.Mexicana.

Эпидемиология.По данным Всемирной организации здравоохранения лейшманиозы распространены в 88 странах мира, в 32 странах заболевания подлежат обязательной регистрации.

В настоящее время выделяют следующие основные формы лейшманиозов:

I. Лейшманиозы Старого Света:

1. Висцеральный (индийский кала-азар – антропоноз и средиземноморско-среднеазиатский – зооноз), возбудитель L.donovani.

2. Кожный лейшманиоз: антропонозный или «городской», вызываемый L.Tropica, зоонозный или «сельский», вызываемыйL.Majorи диффузный кожный лейшманиоз, вызываемыйL.Aethiopica.

II. Лейшманиозы Нового Света:

1. Висцеральный лейшманиоз.

2. Кожные и кожно-слизистые лейшманиозы (мексиканский - L.Mexicana, перуанский (Ута) -L.Peruviana, гвианский (лесная фрамбезия) -L.Guyаnensis, панамский -L.Panamensis, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) -L.BraziliensisилиL.Peruviana.

Источником заражения при висцеральном антропонозном лейшманиозе является больной человек, переносчик – москит; при висцеральном зоонозном лейшманиозе основным природным резервуаром возбудителя являются собаки. Дополнительным резервуаром выступают шакалы, лисы, волки, енотовидные собаки, в Судане – грызуны, в Италии – черные крысы. Переносчиками служат разные виды москитов.

Источником инвазии при кожном антропонозном лейшманиозе является человек, дополнительным резервуаром является больная собака. Переносчик – москит. При зоонозном кожном лейшманиозе основным природным резервуаром служат грызуны, например, большая песчанка.

Болезнь распространена в тропиках и субтропиках. В мире 90% случаев висцерального лейшманиоза возникают в Бразилии, Бангладеш, Индии, Непале и Судане, а 90% всех случаев кожного и кожно-слизистого лейшманиозов – в Бразилии, Перу, Алжире, Саудовской Аравии, Сирии и Иране. В СНГ очаги висцерального лейшманиоза известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Узбекистане, Туркменистане и на юге Казахстана.

Клиника.Инкубационный период от нескольких дней до года. Возможно длительное бессимптомное присутствие лейшманий в организме зараженного. Заболевание может развиться на фоне появившегося иммунодефицита. В типичных случаях на месте укуса у 50% больных развивается уплотненный узелок или небольшая бледно-розовая папула – первичный эффект. Наиболее частые симптомы – лихорадка, слабость, ознобы, потеря веса, снижение аппетита, болезненность в левом подреберье. Практически во всех случаях присутствует ненапряженная спленомегалия, которая может сопровождаться гепатомегалией, лимфаденопатией, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. В Индии для висцерального лейшманиоза характерно потемнение кожи. В Восточной Африке часто развиваются признаки недостаточности питания (отеки, изменения кожи и волос). У местного населения очагов частой сопутствующей инфекцией выступает туберкулез. У пришлых контингентов часто развиваются осложнения: острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, обширные геморрагии в слизистые оболочки.

При антропонозном кожном лейшманиозе на месте укуса зараженных москитов (чаще лицо, верхние конечности) появляются малозаметные бугорки диаметром 2-3 мм, которые медленно увеличиваются и через 3-4 месяца достигают 5-10мм в диаметре. Чаще на поверхности бугорка появляется едва заметное западение и образуется чешуйка, которая превращается затем в плотно прикрепленную к бугорку желтовато-буроватую корочку. После перенесенного кожного лейшманиоза примерно в 10% случаев развивается вялотекущий хронический туберкулоидный кожный лейшманиоз, клинически напоминающий туберкулезную волчанку. При зоонозном кожном лейшманиозе в месте укуса москита (чаще всего на коже конечностей, особенно нижних) появляется бугорок более крупных размеров, окруженный ободком воспаленной кожи. Появляющаяся воспалительная папула или фурункулоподобный узел в процессе развития через 1-2 недели подвергается центральному некрозу, вследствие чего образуется язва с круто обрывистыми краями диаметром 2-4мм. Дно язвы неровное, обычно покрыто желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом; отделяемое язв серозно-гнойное, обильное.

Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики – микроскопический. Материалом для исследования являются: костный мозг для диагностики висцерального лейшманиоза, язвенный краевой инфильтрат, содержимое кожных бугорков для диагностики кожного лейшманиоза.

Лейшмании легко обнаруживаются в бугорках и в краевом инфильтрате язвы на начальных стадиях изъязвления; в гнойном отделяемом язвы могут быть обнаружены лишь деформированные и разрушающиеся лейшмании (по которым трудно поставить диагноз); на стадии заживления в пораженных тканях лейшмании обнаруживаются редко.

Бугорок или участок инфильтрата протирают ватным спиртовым тампоном. Стерильным скальпелем делают поверхностный надрез кожи. Со дна и краев надреза этим же скальпелем берется соскоб пораженной ткани (в случае появления крови при разрезе, ее удаляют стерильным марлевым тампоном). Соскоб со скальпеля быстро быстро перенести на предметное стекло и равномерно растереть (готовят несколько мазков). Мазок фиксируют в смеси Никифорова или в 96⁰ спирте и окрашивают по Романовскому-Гимза. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах, а также вне клеток в виде округлых, овальных или удлиненных телец размером 3-5 мкм; цитоплазма лейшмании светло-голубого или синеватого цвета, ядра – красно-фиолетовые; кинетопласт – окрашен интенсивнее ядра. В правильно приготовленном препарате хорошо различимы клетки инфильтрата (макрофаги, эндотелиальные, плазматические, лимфоидные клетки, фибробласты и небольшая примесь клеток периферической крови). Наличие в препарате эпителиальных клеток, а также бесструктурных глыбок, окрашенных в равномерно сиреневый цвет, означает, что соскоб был взят слишком поверхностно и должен быть повторен.

Материал, полученный при пункции костного мозга, немедленно после взятия переносят на предметное стекло и готовят мазок. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах или внеклеточно; они имеют вид округлых, овальных или рисовидных телец диаметром 3-5 мкм; цитоплазма окрашена в серовато-голубой цвет, ядро в красно-фиолетовый; в цитоплазме имеется кинетопласт в виде округлого или палочковидного образования и окрашивается более интенсивно, чем ядро. Источником ошибки при микроскопии могут служить посторонние микроорганизмы (дрожжевые грибки, одноклеточные водоросли), которые могут попасть со стенок посуды – в мазке они окрашиваются более интенсивно (темно-синяя цитоплазма, ярко-малиновое ядро) и кинетопласт отсутствует. При висцеральном лейшманиозе есть вероятность обнаружения паразитов и в перефирической крови; в отдельных случаях для диагностики висцерального лейшманиоза исследуют пунктаты селезенки, печени и лимфатических узлов.

Лечение. Висцеральный лейшманиоз проводят препаратами 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глюкантим). Суточная доза препарата вводится за один прием внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Расчет суточной дозы составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъекции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При тяжелом течении болезни и неэффективном лечении препаратами сурьмы назначают амфотерицин В и паромомицин. Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг внутривенно ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. Паромомицин – по 15мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней.

Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит препараты 5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах, прежде всего в Индии, Непале, Судане, Бразилии.

При кожном лейшманиозе если заболевание не сильно беспокоит больного, этиотропную терапию лучше не проводить, а предоставить течению болезни естественное развитие. В качестве специфического лечения применяют те же препараты, что и для лечения висцерального лейшманиоза. На ранних стадиях при образовании единичных бугорков возможно обкалывание специфическими препаратами или применение мазей, содержащих хлорпромазин (2%), паромомицин (15%) или клотримазол (1%).

Профилактика и меры борьбы.1. Активное выявление больных и своевременное их лечение. 2. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами; ликвидация бродячих собак и контроль заболеваемости домашних собак с использованием серологических тестов.

Основной мерой борьбы против зоонозного кожного лейшманиоза на территории республик Средней Азии в бывшем Советском Союзе являлось уничтожение больших песчанок. Менее успешными были более локальные меры по затравке нор грызунов на ограниченных территориях.

Высоко эффективной мерой профилактики является лейшманизация – искусственное заражение («прививка») вирулентным штаммом L.Major. Этот метод был предложен и изучен русским паразитологом Е.И. Марциновским в началеXXвека. Подобная профилактика в прошлом проводилась в Советском Союзе (десятки тысяч привитых), Израиле (тысячи привитых), Иране (сотни тысяч привитых). Иногда (1-5%) на месте прививки развиваются очень крупные язвы. После массовой прививочной кампании Иране у части привитых (5%) развились незаживающие на протяжении нескольких лет язвы, которые плохо поддавались лечению. В настоящее время лейшманизация практически не применяется, за исключением Узбекистана. По данным ученых Туркменистана, хороший эффект был получен после проведения сезонной (июль-август) химиопрофилактики, которая осуществлялась еженедельным приемом 0,1г (одна таблетка) антималярийного препарата пириметамина (хлоридина).