17.1. Плазмодии малярии.

Малярия – антропонозная протозойная трансмиссивная болезнь человека, возбудители которой передаются комарами родаAnopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется рецидивирующими лихорадочными пароксизмами, анемией и гепатоспленомегалией.

Этиология.Возбудители малярии относятся к типуApicomplexa, классуSporozoa(споровики), родуPlasmodium. У людей малярию вызывают 4 вида паразитов:

P.vivax– возбудитель трехдневной малярии

P.ovale– возбудитель малярии типа трехдневной

P.falciparum– возбудитель тропической малярии

P.malariae– возбудитель четырехдневной малярии

Цикл развития малярийных паразитов совершается со сменой хозяев. Бесполое размножение, или шизогония, протекает в клетках печени больного малярией и в эритроцитах. Половое размножение с последующей спорогонией происходит в организме комара.

Для отличия малярийных комаров от немалярийных необходимо знать:

1. малярийные комары сидят на стенках под углом 45 ⁰ к поверхности, а немалярийные комары сидят параллельно поверхности стены;

2. у самцов малярийных комаров усики покрыты длинными волосками и кажутся пушистымы, у самок – волоски значительно короче;

3. у самок малярийных комаров щупики по длине приблизительно равны хоботку, у немалярийных комаров – щупики короткие;

4. у самцов малярийных комаров щупики оканчиваются булавовидными утолщениями, у самцов немалярийных комаров таких утолщений нет.

Эпидемиология.По данным ВОЗ, число случаев малярии в мире ежегодно составляет 300-500 млн, а число смертельных исходов тропической малярии только среди детей до 5 лет превышает 1 млн. Около 2,5 млрд человек на земном шаре живет в зонах высокого риска заражения малярией. На территории Российской Федерации в 2006г. было зарегистрировано 143 случая заболевания малярией (2005г. – 201 случай). Удельный вес завозных случаев малярии в 2006г. составил 92%, местных – 8%. Завоз малярии осуществлялся как из стран СНГ (Таджикистана, Азербайджана, Грузии, Кыргызстана, Молдавии, Узбекистана), так из стран дальнего зарубежья (Африки и Азии). Впервые за последние 10 лет первое место по числу завозных случаев из дальнего зарубежья заняла Индия, откуда прибыло 16 больных малярией. Наибольший завоз тропической малярии происходит из Нигерии и Гвинеи. В 2006г. случаи с местной передачей трехдневной малярии отмечены в г. Москва и Московской области, Кемеровской, Липецкой областях и республике Татарстан. Передача малярии произошла при низкой численности местных комаровAnopheles. Среди жителей Москвы заражение предположительно произошло на дачах.

Источником инфекциислужит больной человек или паразитоноситель. Кроме основного трансмиссивного пути передачи возможны также трансплацентарное, трансфузионное и парентеральное заражение. Трансплацентарное заражение плода наблюдается редко. Чаще инфицирование происходит во время родов при отслойке плаценты. Передача малярии плоду реализуется только при условии полного отсутствия иммунитета к этой инфекции у матери. Трансфузионная передача плазмодиев может может происходить при переливании крови. Парентеральное заражение может произойти при нарушении правил асептики и использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Клиника.Один из ведущих симптомов заболевания – лихорадка с характерным типом температурной кривой. Характерными признаками малярии являются гепато- и спленомегалия, анемия.

При трехдневной малярии (vivax)инкубационный период может быть коротким (12-14 дней) или длительным (6-30 месяцев). Начальный период проявляется недомоганием, слабостью, головной болью, познабливанием, ломотой в спине и конечностях., лихорадка до 38-39⁰С, которая продолжается 2-3 дня. Лихорадочные приступы становятся периодическими: они наступают через день и, как правило, в одно и то же время днем, чаще в период между 11 и 16 часами. Лихорадочный приступ продолжается 5-8 часов, период между приступами длится 40-43 часа. При естественном течении болезни без этиотропного лечения лихорадочные приступы наблюдаются на протяжении 4-5 недель и они самопроизвольно прекращаются. Ранние рецедивы обычно возникают через 6-8 недель, а поздние – от 3-6 месяцев до 2-3 лет).

При малярии типа трехдневной (ovale)инкубационный период составляет от 12-16 дней до 6-15 месяцев. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной. Характерным клиническим признаком служит преимущественное развитие лихорадочных приступов в вечерние часы. Обычно заболевание продолжается около 2 лет. В редких случаях поздние рецедивы могут возникать через 3-4 года.

Четырехдневная малярия.Инкубационный период от 25 до 30 дней. Лихорадочные приступы продолжаются около 13 часов с интервалами в 2 дня. Течение четырехдневной малярии может осложняться развитием нефротического синдрома. Нефротический синдром характеризуется нарастанием протеинурии, гипопротеинемии и проявляется отеками, гипертонией и явлениями почечной недостаточности. При осложненном течении четырехдневной малярии прогноз крайне неблагоприятный, поскольку малярийная нефропатия не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикостероидами.

Тропическая малярия. Инкубационный период составляет от 8 до 12 дней. Первыми признаками болезни могут быть общее недомогание, познабливание, потливость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела до 380С. Лихорадка продолжается от 3 до 8 дней. Малярийные приступы отличаются отсутствием строгой периодичности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня и длятся более суток (около 30 часов). С первых дней заболевания пациенты ощущают болезненность в левом подреберье, что свидетельствует об увеличении селезенки, которая становится доступной для пальпации к 4-6 дню болезни. В процессе заболевания размеры печени увеличиваются, может развиться токсический гепатит, отмечается нарушение функции почек. Без лечения, или при неадекватной терапии могут развиться осложнения на 1-3 недели болезни. Наиболее часто развивается церебральная форма малярии (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгид), гемоглобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность.

Лабораторная диагностика.Окончательный диагноз малярии устанавливается только на основании обнаружения в крови малярийных плазмодиев. Паразитологические методы диагностики малярии основываются на исследовании препаратов крови «толстая капля» и тонкий мазок.

Кровь берут из мякоти последней фаланги безымянного или среднего пальца левой руки. Прокол производят острыми иглами одноразового пользования. Место укола протирают спиртом, а затем ваткой, смоченной эфиром для быстрого обсушивания.

При изготовлении мазков палец повертывают проколом вверх. К выступившей капле крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла, отступив на 1,5-2 см от узкого края. Затем стекло перевертывают, берут в левую руку, а в правую – предметное стекло со шлифовальными краями и обломанными уголками и его узким краем под углом в 45⁰С касаются капли крови. Кровь растекается по краю шлифованного стекла. Мазок должен быть тонким (эритроциты не должны налегать друг на друга). Затем мазок высушивают на воздухе, фиксируют 15мин в 96⁰С этиловом спирте или 20 мин в смеси Никифорова (в равных соотношениях этиловый спирт и эфир). Фиксированные мазки высушивают на воздухе и окрашивают 30-45 мин по методу Романовского-Гимза. В мазке крови плазмодии обнаруживаются в эритроцитах, причем цитоплазма паразитов окрашивается в голубой или серовато-синий цвет, а ядро – в различные оттенки красного цвета. В цитоплазме плазмодия на стадии собственного шизонта появляется пигмент – мелкие зернышки коричневого или темно-коричневого цвета. Тонкий мазок крови содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой. Находящиеся в эритроцитах плазмодии хорошо визуализируются, что дает возможность правильно установить вид возбудителя и стадию его развития.

При изготовлении толстых капель палец поварачивают проколом вниз. К выступающим каплям крови подносят предметное стекло, на которое берут 2-3 капли крови и затем углом другого предметного стекла кровь размазывают, чтобы получить на стекле овал диаметром около 1 см или полосу длиной 2-3 см. Слой крови не должен быть слишком толстым. Затем мазок сушат на воздухе, можно в термостате (30-35⁰С). После высушивания окрашивают в течение 40-45 мин по Романовскому – Гимзе без предварительной фиксации. При этом происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, и одновременно окрашиваются лейкоциты, кровяные пластинки и плазмодии. Это повышает чувствительность метода, т.к. позволяет просматривать более толстый слой крови. Малярийные плазмодии в толстой капле выглядят иначе, чем в мазке, т.к. в нефиксированном виде плазмодии подвергаются деформации и лежат в поле зрения свободно, паразиты уменьшаются в размерах. Окрашиваются плазмодии в толстой капле так же, как и в мазке.

Обязательным элементом паразитологической диагностики служит определение уровня паразитемии. Количество паразитов в 1 мкл крови является важным критерием при оценке степени тяжести заболевания. Изменение уровня паразитемии во время лечения позволяет судить об эффективности этиотропной терапии и чувствительности плазмодиев к лекарственным препаратам (например, + + + + - более 10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови)).

Лечение.Используемые в настоящее время противомалярийные препараты относятся к 8 группам химических соединений. Действуя на различные стадии жизненного цикла паразитов, они вызывают гибель плазмодиев или прекращают их дальнейшее развитие. Лечение трехдневной, четырехдневной и тропической малярии проводят хлорохином (делагилом) 3 дня в курсовой дозе 25мг на кг массы тела. В первый день препарат назначают в два приема. Вначале дают 10мг/кг и через 6-8 часов – 5мг/кг. Во второй и третий дни лечения суточная доза препарата составляет по 5 мг/кг. В случае, когда у пациента имеется высокая паразитемия курс лечения хлорохином может быть продолжен еще на 2-3 дня, в суточной дозе 5мг/кг за один прием. Радикальное лечение трехдневной малярии требует дополнительного курса терапии примахином. Препарат назначают взрослым по 0,25мг/кг ежедневно в один прием с 4-го по 17-й день лечения. При тропической малярии примахин назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты (половые формы парзитов). Для лечения неосложненной тропической малярией устойчивой к хлорохину, чаще всего используют мефлохин – однократно в дозе 15мг/кг или в два приема с интервалом 6 часов, артемизин – в первый день 20мг/кг в два приема с интервалом 8-12 часов, во второй и третий дни – по 10мг/кг за один прием. При лечении тяжелых и осложненных форм тропической малярии используют инъекционные формы хинина. Препарат разводят в 200-250мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно медленно в течение 2-4 часов.

Профилактика.Своевременное выявление и лечение источников инфекции. Борьба с переносчиками малярии (выявление мест выплода комаров, определение видового состава переносчиков, их численности, проведение паспортизации анофелогенных водоемов, использование химических, физических и биологических методов борьбы с комарами). Наиболее эффективными в настоящее время инсектицидами для борьбы со взрослыми комарами являются пиретроиды (циперметрин, цифлутрин) в жилых помещениях. Для уничтожения личинок при обработке водоемов применяют экологически безопасные препараты, содержащие энтомопатогенные бактерии (бактицид, ларвиоль). Для защиты от нападения комаров принимаются меры, препятствующие проникновению насекомых в жилые помещения, используются средства индивидуальной защиты. Жилые помещения следует защищать от залета комаров засетчиванием окон, вентиляционных отверстий, устройством тамбуров, блокировки в дверях. Для защиты людей, находящихся на высокоэндемичных территориях, при невозможности их размещения в капитальных строениях, следует использовать специальные защитные палатки, конструкция которых предусматривает недопущение залета комаров внутрь палатки (тамбур, сетки на окнах и др.). Репелленты (главным образом на основе диэтилтолуамида – ДЭТА) наносят на кожу, ими обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси, наружные стенки палаток. Для уничтожения комаров в помещениях можно использовать инсектицидно-репеллентные шнуры и спирали. Наиболее эффективным средством является использование электрофумигаторов с инсектицидными пластинками или жидкостью.

Индивидуальная химиопрофилактика проводится неиммунным лицам, временно находящимся в эндемичных по тропической малярии регионах. Применяется мефлохин по 250 мг 1 раз в неделю. Прием препарата следует начинать за неделю до прибытия в эндемичный район и продолжать в течение 4 недель после убытия из него. Общая продолжительность приема не должна превышать 4 месяцев. В ряде эндемичных стран можно использовать саварин – комбинированный препарат прогуанила (200мг) и хлорохина (50 мг), по 1 таблетке в день. Его начинают принимать за сутки до выезда в зону риска заражения, весь период пребывания там и 4 недели после выезда. Доксициклин назначают выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, где установлена устойчивость к мефлокину. Прием препарата по 100 мг ежедневно, но не более 30 дней только взрослым и детям старше 14 лет. Массовую сезонную химиопрофилактику проводят населению активных очагов трехдневной малярии (при появлении местных случаев) хлорохином (делагилом) по 0,25 г 1 раз в неделю.