16.1. Франциселлы.

Туляремия - природно-очаговое заболевание человека и животных, которое характеризуется лихорадкой, интоксикацией и поражением лимфатических узлов.

Возбудитель туляремии отнесен к роду Francisella, видуF.Tularensis. ВидF.Tularensisподразделяют на 3 географических подвида, отличающихся по антигенным свойствам и вирулентности: 1) голарктический (Европа, Азия, Северная Америка); 2) среднеазиатский (Средняя Азия); 3) неарктический или американский, высокопатогенный (Северная Америка).

Возбудитель туляремии – это мелкие грамотрицательные коккобактерии, спор не образуют, неподвижны, образуют капсулу, факультативные анаэробы. Не растет на простых питательных средах, используют специальные среды с добавлением желтка или цистина. Используемые питательные среды: среда Мак-Коя- рост возбудителя туляремии на ней в виде «шагреневой кожи»; FT- агар:

Факторы патогенности: образование капсулы, эндотоксина, нейраминидазы.

Эпидемиология: Источниками инфекции являются водяные полевки, зайцы, хомяки, ондатры, кроты, мышевидные грызуны. Для туляремии характерна множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции. Природные очаги туляремии распространены в различных природно-климатических зонах и приурочены к разнообразным ландшафтам. В настоящее время на территории РФ выделяют 6 основных ландшафтных типов природных очагов туляремии: луго-полевой, степной, пойменно-болотный, предгорно-(горно-)-ручьевой, лесной, тундровый. Отдельно выделяют синантропные (или урбанические очаги).

При луго-полевом типе очага инфекция поддерживается в популяциях всех видов полевок, зайца-русака и других млекопитающих. Резервуарами и переносчиками инфекции служат иксодовые клещи.

Циркуляция возбудителя в степном (овражно-балочном) типе очага происходит за счет популяций видов-двойников обыкновенной полевки, степной пеструшки и домовых мышей. Активно вовлекаются в этот процесс зайцы-русаки, хомяки, общественные полевки и другие виды млекопитающих. Резервуарами и источниками инфекции служат многочисленные виды пастбищных иксодовых клещей.

Пойменно-болотый тип очага (озерно-займищный, лиманно-плавневый) поддерживается водяной полевкой, ондатрой и другими околоводными млекопитающими. Существенную роль в передаче инфекции от зверька к зверьку, а также человеку играют слепни и комары.

В лесном типе очага инфекция поддерживается среди рыжих полевок, лесных и желтогорлых мышей, а местами – зайцами. Хранителями инфекции служат иксодовые клещи.

Тундровый тип очага поддерживается за счет разных видов леммингов и других мелких грызунов. Инфекция сохраняется годами в подстилках гнезд леммингов (на вечной мерзлоте) и во льду.

Синантропный тип очага находится на территории городов, поселков или их окраинах. Основными носителями возбудителя туляремии являются синантропные грызуны – домовая мышь и серая крыса.

В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией:

При трансмиссивном типе заболевания заражение людей происходит через укус двукрылых (комаров, слепней). Преобладают язвенно-бубонная и бубонная формы заболевания. Заболевания чаще происходят в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки вблизи водоема в августе, сентябре месяце. Заражение людей туляремией при присасывании иксодовых клещей происходит весной и осенью в луго-полевых, реже - в лесных природных очагах.

При промысловом типе заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения – контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает бубонная форма, реже встречаеися язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазо-бубонная.

Охотничье-пищевой тип заражения происходит во время охоты на зайцев, ондатр при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. В годы интенсивных эпизоотий на мышевидных грызунах возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы. Преобладает бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная формы заболевания.

Водный тип заражения людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев, открытых водоисточников, колодцев и местных водопроводов. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже – контактный (купание, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода в зараженном источнике). Преобладают ангинозно-бубонная, бубонная, абдоминальная клинические формы заболевания.

При сельскохозяйственном типе заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна при их использовании в хозяйственных целях. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная форма. Заражение при бытовом типе происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами. Преобладает аспирационный механизм заражения. Заражение происходит во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, или при употреблении в пищу инфицированных продуктов. Регистрируются чаще легочная, реже – ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевание наиболее часто регистрируется с ноября по апрель двумя волнами.

Факторами передачи инфекции при продуктовом типе служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже – ангинозно-бубонная.

При производственном типе заражение возникает при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньклвые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения – аспирационный. Также заражение людей может происходить при забое животных и разделке мяса от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения - контактный, форма заболевания – бубонная.

Клиника. Различают следующие клинические формы туляремии: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, абдоминальная, легочная и септическая формы. Инкубационный период в среднем составляет 3-7 дней в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Независимо от клинической формы для туляремии типично острое начало с познабливанием и резким повышением температуры тела до 38-40⁰С и выше. Для начального периода характерны слабость, головная боль, головокружение, мышечные боли, особенно в полясничной области и икроножных мышцах, нарушение сна, повышенная потливость, особенно в ночные часы. Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической формы.

Для ульцерогландулярной (язвенно-бубонной формы) характерно наличие язвочки в месте внедрения возбудителя. Язвочка может быть не одна, чаще образуется в результате укуса слепня, комара, при присасывании клеща. Язвочка как правило локализуется на открытых участках тела. Размер ее не превышает 5-7мм. Отделяемое язвочки серозно-гнойное, скудное, болезненность незначительная. Образование язвочки сопровождается лимфаденитом – увеличением и умеренной болезненностью лимфатических узлов. Язвочка заживает под коркой довольно медленно, в течение 2-3 недель и оставляет после отпадения корочки депигментированное пятно или уплощенный рубец.

Гландулярная (бубонная форма) – лимфаденит наблюдается в результате контактного заражения. Чаще заражение происходит через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс группы локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфоузлы достигают максимума размеров к 5-8 дню болезни. Размеры лимфаденита могут варьировать от лесного ореха до размеров куриного яйца. Исход лимфаденита может быть различным: полное рассасывание, нагноение с последующим самопроизвольным или хирургическим вскрытием, заканчивающимся рубцеванием.

Офтальмическая (глазо-бубонная форма) развивается в результате заражения через слизистую оболочку глаза. Для данной формы характерным является острый специфический конъюнктивит с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, слизисто-гнойное отделяемое. Специфические поражения глаз при туляремии, как правило, односторонние, сопровождающиеся воспалительной реакцией со стороны предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

При легочной форме туляремии клиническая картина выражается в пневмонии (очаговой, сегментарной, диссеминированно), бронхопневмонии, бронхите. В отдельных случаях процесс может ограничиться трахеитом. Наиболее тяжело протекает пневмонический вариант, который характеризуется резким повышением температуры тела до 39-40⁰ С. Лихорадочная реакция может быть в виде двух волн, вначале сухой кашель, а затем – с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной вязкой мокроты, а в последующем возможна и примесь крови. Заболевание продолжается 4-6 недель и более (до 2 месяцев) с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты). Некротизация в пораженных участках легкого может привести к образованию полостей различной величины (туляремийные каверны).

Желудочно-кишечная форма (абдоминальная) является результатом алиментарного заражения. В числе симптомов для этой клинической формы характерны высокая температура тела, боли в животе разной интенсивности и продолжительности – ноющие, схваткообразные, боли разлитые по всему животу или сосредоточенные в определенной области. Язык обложен суховатым серо-белым налетом. Характерны тошнота, рвота, метеоризм, проявление общей интоксикации. Со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается задержка стула, но возможен и жидкий стул в начале заболевания. Описаны случаи обнаружения язв в слизистой подвздошной и толстой кишки, а также пилорической чяасти желудка и 12-перстной кишки. Абдоминальная форма туляремии протекает более тяжело и весьма сходна клинической симптоматикой брюшного тифа.

Генерализованная форма (септическая) характеризуется тяжелым течением. Выражен токсикоз, иногда отмечается потеря сознания, бред, адинамия. Наблюдаются сильные головные и мышечные боли, анорексия. Лихорадка волнообразная, продолжительностью до 3-х недель и более. На коже отмечаются высыпания, поражаются сосуды. Сыпь появляется обычно во второй половине заболевания. Нередко возникают симметричные высыпания на нижних и верхних конечностях, у некоторых больных на лице, шее, груди. Сыпь розово-красного цвета, постепенно становится багрово-медной и в последующем приобретает лиловые оттенки. Описаны «перчатки», «гетры», «носки», «воротник», «маска» - места сгущения сыпи. Держится сыпь 8-12 дней и разрешается шелушением, напоминающим скарлатину или псевдотуберкулез.

При ангинозно-гландулярной форме (ангинозно-бубонной) заражение происходит при употреблении продуктов, воды, инфицированных больными грызунами, недостаточно термически обработанного мяса. Для этого клинического варианта характерно наличие специфической ангины, а именно: гиперемия и отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белые налеты. Туляремийные ангины чаще могут быть односторонними. Одновременно с развитием ангины наблюдается увеличение, нередко до размеров куриного яйца и больше, подчелюстных, переднешейных, а иногда и надключичных лимфатических узлов. Данную форму заболевания важно дифференцировать с дифтерией.

Лабораторная диагностика туляремии у людей основывается, главным образом, на иммунологических методах (серо-аллергическая диагностика) и в меньшей степени на бактериологических методах.

Аллергический методоснован на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией в виде гиперемии и инфильтрата, на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5 суток болезни и сохраняется многие годы. У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации). Аллергический ответ у вакцинированных сохраняется 5-6 лет. Аллергическая реакция на введение антигена – это общая реакция организма, которая при развившемся инфекционном процессе может вызвать ухудшение состояния больного, а местная реакция иногда сопровождается некрозом. Поэтому в качестве диагностического приема у больных людей проба с тулярином должна применяться с осторожностью.

Серологические методы:

Реакция агглютинациислужит для установления диагноза у больного или переболевшего и может быть использована при изучении иммунологического состояния привитых против туляремии. Кровь для исследования у больного берут из локтевой вены в количестве 3-5 мл. Обнаружение агглютининов у больного туляремией обычно отмечается через 10-15 дней, при этом агглютинационный титр сыворотки в этот период составляет 1:50-1:100, но далее быстро нарастает и на 4-6 недели болезни достигает 1:400-1:800, реже 1:1600 и выше. По достижении максимальных показателей агглютинационный титр сыворотки затем медленно снижается и через 6-12 месяцев составляет 1:100-1:400, позднее падает до 1:10-1:50 и на этом уровне может удерживаться в течение многих лет. У привитых против туляремии агглютинины обнаруживаются через 2-3 недели, достигают через 4-6 недель максимальных титров 1:160-1:320, реже выше, затем снижаются до 1:10-1:40 и обычно выявляются в течение 5-7 лет после вакцинации.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)используется как для ранней, так и ретроспективной диагностики, а также для определения иммунологического состояния привитых. У больных туляремией антитела обычно обнаруживаются в конце первой или на второй неделе заболевания. Через 1-1,5 месяца титры РПГА достигают максимальных показателей (1:10000-1:20000, реже выше), после чего снижаются и на уровне 1:100-1:200 сохраняются длительное время. У привитых антитела также обнаруживаются постоянно, однако, в более низких титрах, не превышающих 1:2000-1:5000 через 1-1,5 месяца после вакцинации, сохраняются в течение нескольких лет на низком уровне 1:20-1:80.

Иммуноферментный анализ (ИФА)используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, определения иммунитета у вакцинированных против туляремии. У больных туляремией специфические антитела обнаруживаются в ИФА между 6-10 днями, достигают максимальных показателей к 4-7 неделям, затем уровень их снижается. Ифа обеспечивает более раннюю (в сравнении с РА и РПГА) и эффективную иммунологическую диагностику. Титры антител у больных и вакцинированных колеблются в значительных пределах от1:400 до 1:40000 и выше и, как правило, в 10-20 раз превышают таковые в РА и РПГА.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ), прямой метод используют при исследовании патологического материала от больных (отделяемое кожной язвы, пунктат бубона, отделяемое слизистой глаза, мазки с зева, миндалин, мокрота), позволяющий выявить как живые, так и нежизнеспособные бактерии по свечению в них специфического антигена.

Бактериологический метод.Выделение возбудителя наиболее вероятно в течение первых 2-3 недель от начала заболевания и реже в более поздние сроки. Материалом для исследования служат: отделяемое кожной язвы, пунктат бубона, отделяемое слизистой глаза, мазки с зева, миндалин, мокрота и др. Бактериологический метод малоэффективен, так как в организме больного туляремийные бактерии содержатся в малом количестве.

Биологическая пробаявляется самым чувствительным способом обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, т.к. биопробные животные (белые мыши, морские свинки) заболевают туляремией со смертельным исходом при подкожном введении единичных бактерий.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на обнаружение специфической ДНК в патологическом материале используют в качестве дополнительного метода диагностики.

Лечение.Больные туляремией подлежат госпитализации. Лечение включает как неспецифическую, так и специфическую терапию. В настоящее время имеется ряд антибиотиков весьма эффективных для лечения туляремии, в частности, препаратов группы аминогликазидов. В тяжелых случаях применяют гентамицин или амикацин. Легкой и средней тяжести туляремии применяют антибиотики группы тетрациклинов (доксициклин). Для лечения туляремии эффективен препарат широкого спектра действия – рифампицин.Убитая лечебная вакцина.

Профилактика.Неспецифическая направлена на выявление источника инфекции, на разрыв механизмов, путей передачи (дезинфекция, дератизация). Специфическая – вакцинация (живая туляремийная вакцина, вводится накожно, иммунитет на 5 лет).