Продолжительность отдельных элементов экг в различные возрастные периоды (средние величины)

С возрастом у детей изменяется и высота отдельных зубцов ЭКГ в различных отведениях, особенно высота зубцов R и S, но основное диагностическое значение имеет не абсолютная высота зубцов, а их взаимосвязь в различных отведениях.

Высота зубца R в правых грудных отведениях с возрастом уменьшается, а в левых — остаётся неизменной. Продолжительность времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях с возрастом уменьшается, а в левых — увеличивается.

Переходная зона комплекса QRS в грудных отведениях у детей школьного возраста чаще всего находится в отведении Уз.

Зубец Т, характеризующий процесс прекращения возбуждения желудочков, в отведениях I и II положительный. В отведениях aVF зубец Т почти всегда положительный.

В дошкольном и школьном возрасте у большинства детей имеется номограмма (рис. 111), хотя иногда и у них наблюдается правый тип ЭКГ при отсутствии других объективных отклонениях от нормы со стороны сердца.

Рис. 111. Электрокардиограмма ребенка 12 лет.

Ритм синусовый, дыхательная аритмия. R — R = 0,60—0,74 сек; средн. 0,69 сек.

Р — Q ⁼⁼ 0,14 сек; QRS = 0,07 сек; QRST == 0,32 сек. Систолический показатель 47%.

Характеристика ЭКГ в отведениях Нэба у здоровых детей. Анализ ЭКГ в отведениях Нэба представлен в таблице 83.

Признаки гипертрофии желудочков и предсердий на электрокардиограмме. Причины гипертрофии: а) анатомические (стеноз, склероз сосудов и др.); б) функциональные (длительный сосудистый спазм с повышением артериального давления и др.); в) перегрузка отдела сердца увеличенным объёмом крови (недостаточность клапанов, сброс крови и др.); г) нарушение обменных процессов; д) комбинация перечисленных причин. Большие физические нагрузки, особенно после перенесенных простудных заболеваний, ведут к быстрому формированию гипертрофии миокарда. Развившаяся гипертрофия миокарда предсердий или желудочков приводит (до развития дистрофических и склеротических изменений) к повышению биоэлектрической активности указанных отделов сердца.

Гипертрофия левого желудочка. Результирующий вектор QRS отклоняется влево и кзади (больше кзади). В стандартных отведениях увеличиваются зубцы Ri и Sm, значительно уменьшается угол а (угол к <+30°), уширяется комплекс QRS до 0,10—0,12 с, смещается интервал S — Т в отведениях вниз, а в III — вверх, снижается и может стать отрицательным зубец Ti. В однополюсных отведениях от конечностей структура комплекса QRS во многом зависит от положения электрической оси сердца. При вертикальной электрической позиции сердца наибольший зубец R будет в отведении VF, так как в данном случае проекция результирующего вектора QRS параллельна оси этого отведения. При горизонтальной позиции наибольший зубец R будет зафиксирован в отведении VL.

Таблица 83

Амплитуда зубцов ЭКГ в отведениях Нэба у здоровых детей

Продолжение табл. 83

Наиболее существенными признаками являются высокий вольтаж QRS в стандартных и левых грудных отведениях (рис. 112).

Рис. 112. ЭКГ Ани К., 12 лет, с признаками гипертрофии и систолической перегруз

ки левого желудочка (по М.К. Осколковой, 1976). 1 — электрическая ось

отклонена влево; II — зубец S₂ = R₂; III — зубцы S₃ больше зубцов r₃,

грудные отведения — зубцы R_V6 больше зубцов R_V5 (стеноз аорты).

Смещение результирующего вектора QRS назад приводит к появлению высоких зубцов R_V5-6 и глубоких S_V1-2; одновременно могут наблюдаться глубокий зубец Q в левых грудных отведениях (в связи с гипертрофией желудоч-ковой перегородки), смещение интервала S — Т в этих же отведениях вниз и постепенное снижение амплитуды зубца Т_V5-6 вплоть до возникновения отрицательного. Иногда (реже чем у взрослых) в отведениях V_5,6 увеличивается время внутреннего отклонения.

Гипертрофия правого желудочка. При начальной степени гипертрофии результирующий вектор QRS отклоняется вправо-вперед и вниз, а при крайней степени гипертрофии — вправо-вперед-вверх. При начальной степени гипертрофии правого желудочка или нерезко выраженной её форме наблюдается увеличение векторов 0,05—0,07 с (конечных векторов), что связано с гипертрофией выходного отдела правого желудочка. При этом отклонения результирующего вектора Т влево-назад не наблюдается. В случае выраженной гипертрофии результирующий вектор Т отклоняется влево-назад, обусловливая значительное увеличение угла расхождения главных векторов QRS и Т.

При гипертрофии правого желудочка электрическая ось сердца отклоняется вправо и в связи с этим угол а становится больше 90°, увеличивается зубец R в III, VR и правых грудных отведениях; куполообразный (с выпуклостью кверху) сегмента S — Т смещается книзу в III и aVF отведениях при одновременном снижении (вплоть до образования отрицательного) зубца Т, постепенно нарастает амплитуда зубца S от V₁ до V₆ и изменяется соотношение зубцов R/S в грудных отведениях; нередко увеличивается глубина зубца Q в III, VF и реже II отведениях.

Гипертрофия левого предсердия. В I, II, иногда aVL и левых грудных отведениях зубец Р раздвоен, причём вторая вершина превышает по амплитуде первую; увеличивается длительность зубца Р (более 0,10 с); в Vi, а также III отведениях зубец Р сглажен или двухфазен (±) с уширенной и часто глубокой отрицательной фазой.

Гипертрофия правого предсердия. Правопредсердные векторы увеличиваются и смещаются вправо и вперед. Это проявляется в возникновении островершинного и увеличенного (но не уширенного) зубца Р во II, III, aVF и правых грудных отведениях (в последних он в части случаев двухфазный (±) с неглубокой отрицательной фазой) при низком зубце Р в I и левых грудных отведениях.

Нарушение ритма и проводимости. Нарушение функции автоматизма характеризуется на ЭКГ или изменением темпа сердечных сокращений при нормальной локализации водителя сердечного ритма (синусовая тахикардия, синусовая бради-кардия, синусовая аритмия), или изменением расположения водителя ритма (гетеротопный ритм).

На рис. 113 (А, Б, В, Г, Д, Е) представлены ЭКГ, отражающие разные виды нарушения функции автоматизма.

Рис. 113. Нарушения функции автоматизма (по М.К. Осколковой, 1976).

А — синусовая тахикардия у Оли С., 14 лет, с тиреотоксикоаом; Б — си-нусовая брадикардия у Саши К., 12 лет, с хронической пневмонией; В — синусовая аритмия у здоровой Гали А., 10 лет; Г — миграция ритма в верхнюю часть атрио-вентрикулярного узла у Ани С., 11 лет, здорова; Д — выскакивающий импульс из средней части атрио-вентрикулярного узла у Лены Т., 10 лет, в послеприступном периоде бронхиальной астмы; Е — ритм из средней части атрио-вентрикулярного узла у Жени А. Хронический тонзиллит.

При нарушениях ритма сердца и проводимости чаще встречается экстрасистолия. Экстрасистола — преждевременное возникновение возбуждения отделов сердца. По месту образования различают предсердные, атриовентрикулярные (их условно подразделяют на верхне-средне- и нижнеузловые) и желудочковые. При предсердных и атривентрикулярных экстрасистолах желудочковая часть экстрасистолы обычно такая же, как при синусовом ритме, а при желудочковых — она изменена. На ЭКГ отмечается укорочение интервала между экстрасистолой и предшествующим ей нормальным циклом и удлинение интервала между нею и последующим циклом (ком-пенсаторная пауза). Сумма этих двух интервалов, измеряемых по зубцам Р или R, равна (полная компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистоле) или меньше (неполная компенсаторная пауза при других видах экстрасистол) суммы двух нормальных циклов.

При предсердных экстрасистолиях на ЭКГ через укороченный интервал после зубца Т предшествующего цикла появляется зубец Р, за которым следует неизменная желудочковая часть ЭКГ. Экстрасистолический зубец Р может быть положительным, двухфазным (±) или отрицательным, нередко деформированным с зазубренностью или с заостренной вершиной.

При очень рано возникающих предсердных экрасистолах (в этих случаях экстрасистолический зубец Р наслаивается на зубец Т предшествующего цикла) внеочередной импульс может блокироваться в атриовентрикулярном узле или проходить через него замедленно.

При желудочковой экстрасистолии перед внеочередным комплексом или после него зубец Р большей частью отсутствует. При указанном виде экстрасистол главную информацию о локализации эктопического очага дают грудные отведения. При правожелудочковых экстрасистолиях в отведениях V5,e отмечается высокий уширенный, расщепленный зубец R в сочетании с опущением сегмента S — Т и отрицательным зубцом Т, а в отведениях V_1,2 — глубокий уширенный расщепленный зубец S с подъёмом сегмента S — Т и высоким зубцом Т. При левожелудочковых экстрасистолиях — обратная картина.

Все типы экстрасистолии независимо от места их возникновения могут быть сцепленными с синусовым ритмом, то есть появляются после определенного числа нормальных циклов. При бигеминии экстрасистолия отмечается после каждого нормального цикла, при тригеминии и квадригеминии — соответственно после двух и трех циклов. Если экстрасистолы происходят из разных отделов или из различных участков одного и того же отдела (что определяется по различию комплексов QRS), то они называются политопными. В некоторых случаях экстрасистолия проявляется в виде залпов следующих друг за другом внеочередных сокращений (групповые экстрасистолы). Иногда (большей частью при медленном ритме) при желудочковой экстрасистолии не наблюдается компен-саторной паузы, то есть экстрасистола располагается между двумя очередными нормальными сокращениями (вставочная экстрасистолия).

Внутрижелудочковая блокада — замедление распространения возбуждения по желудочкам. Внутрижелудочковая блокада обусловливается прекращением проведения импульса по правой или левой ножке пучка Гиса или их разветвлением. Блокады ножек могут быть полными и неполными. Возбуждение при блокаде одной из ножек достигает соответствующего желудочка через другую ножку и межжелудочковую перегородку. В результате этого значительно уменьшается скорость распространения импульса по миокарду, удлиняться фаза деполяризации, меняется взаимоотношения ЭДС обоих желудочков и соответственно направление и величина моментных векторов в течение указанной фазы. Точная электрокардиографическая диагностика блокад базируется главным образом на данных грудных отведении.

Чем больше степень блокады, тем выше и шире зубец R¹ и тем значительнее увеличивается внутреннее отклонение. При неполной блокаде комплекс QRSyi имеет форму rsR¹, rSR¹ или rSr¹. В левых грудных отведениях (и обычно в 1 и aVL) наблюдается комплекс QRS в виде qRS с выраженным уширенным и несколько зазубренным зубцом S₁, степень отклонения которого от нормы в определенной мере пропорциональна изменениям R¹_V1. В III отведении нередко наблюдается QRS в форме rSR¹ или rSr¹, а в aVR — уширенный зубец г и г¹. В левых грудных отведениях зубцы S при этом несколько шире нормы (рис. 114).

Указанные изменения в стандартных отведениях наблюдаются при наиболее часто встречаемой атипичной блокаде правой ножки типа Вильсона. При классическом типе блокады правой ножки электрическая ось отклонена вправо, при этом QRS в III отведении имеет форму RS или qR с уширенным, зазубренным, высокоамплитудным зубцом Ri, а в II отведении — форму rS с аналогично измененным зубцом S. При выраженной блокаде в отведении Vi отмечается опущение сегмента S — Т и отрицательный глубокий зубец Т.

Рис. 114. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у Юры П., 7 лет.

Здоров (по М.К. Осколковой, 1976).

Представлена динамика формы комплекса QRS в отдаленных правых

грудных отведениях (пояснения в тексте).

Рис. 115. ЭКГ при нарушении ритма.

1 — синусовая тахикардия; 2 — синусовая брадикардия;

3 — дыхательная аритмия.

Рис. 116. ЭКГ при нарушении возбудимости.

1 — суправентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия; 2 — ат-риовентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия; 3 — правоже-луд очковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 — левожелудочковая экстрасистолия; 5 — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 — желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).

Комплекс QRS при полной блокаде правой ножки уширен и превышает верхнюю границу возрастной нормы. Ориентировочный нижний предел длительности для установления диагноза полной блокады (при обязательном наличии указанных выше морфологических признаков) равен 0,09—0,10 с для детей раннего и дошкольного возраста и 0,10—0,011 с — для детей школьного возраста. При неполной блокаде длительность QRS не выходит за границы нормы.

Блокада левой ножки. При блокаде левой ножки на первом этапе процесса деполяризации желудочков волна возбуждения распространяется через межжелудочковую перегородку не слева направо (как обычно), а справа налево.

В отведениях V₅ и V₆ зубец q отсутствует, а время внутреннего отклонения увеличено.

В правых грудных отведениях в связи с указанным наблюдается небольшой зубец г, за которым следует очень глубокий, уширенный и зазубренный зубец S. В части случаев QRS в V₁ представлен только отрицательным зубцом (то есть QS). В стандартных отведениях электрическая ось отклонена влево, а форма QRS в 1 и III отведениях такая же, как и в V_5-6 и V₁ соответственно. Сегмент S. — Т и зубец Т отклоняется в сторону, противоположную максимальному зубцу комплекса QRS. Длительность QRS при полной блокаде увеличена и ориентировочно равна или больше 0,09—0,10 и 0,10—0,11 с для детей раннего и школьного возраста соответственно.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении антриовен-трикулярной проводимости, то есть блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения параксизмальной тахикардии у детей (рис. 115;116).

Фонокардиография

Это метод графической регистрации звуковых явлений сердца.

Фонокардиограмма (ФКГ) обычно регистрируется синхронно с каким-либо отведением ЭКГ; запись производят в положении лёжа на спине, чаще всего в фазе выдоха, г то способствует усилению звуковых колебаний.

ФКГ может производится при различных положениях пациента, также после дозированной физической нагрузки или после введения с диагностической целью определенных медикаментов.

Характеристика ФКГ и некоторых её особенностей при патологии. Постоянным элементом ФКГ здорового ребенка является I и II тоны, интервалы между ними; нередко также регистрируются III и IV тоны сердца (рис. 117).

Рис. 117. Схема нормальной фонокардиограммы. Объяснение в тексте

Тон I — комплекс колебаний, в котором выделяют три его составные части: начальную или низкочастотную — мышечный компонент I тона (а); основную или высокоамплитудную, высокочастотную, обусловленную закрытием митраль-ного и трикуспидального клапана (б), и конечную или низкочастотную часть, связанную с открытием клапанов аорты и легочной артерии и колебанием стенок крупных сосудов (в). Тон 1 в норме возникает через 0,02—0,05 с после зубца Q ЭКГ, общая его продолжительность у детей в среднем 0,07— 0,15 с. На ФКГ практически здоровых детей нередко выявляется расщепление 1 тона, обусловленное асинхронным захлопыванием левого и правого атриовентрикулярных клапанов. У детей амплитуда 1 тона на верхушке сердца чаще превышает амплитуду II тона или равна ей.

Тон II, возникающий в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии, регистрируется сразу же или через 0,02—0,04 с по окончании зубца Т ЭКГ. Продолжительность его составляет 0,04—0,08 с. Расщепление и раздвоение II тона с интервалом между аортальным (А) и легочным (Р) компонентом 0,02—0,05 с считается физиологическим явлением в детском возрасте и вызвано неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Наличие III и IV тонов является особенностью ФКГ здоровых детей.

Тон IV (предсердный), выявляемый примерно у 25% здоровых детей, обусловлен сокращением миокарда предсердий, в частности левого ушка. Интервал между III и IV тоном меняется в зависимости от длительности диастолы желудочков.

Важной особенностью детской ФКГ является наличие у 80—100% здоровых детей функционального систолического шума, обусловленного ускоренным кровотоком через легочную артерию (рис. 118).

Рис. 118. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании

Функциональный систолический шум может иметь неодинаковую форму и амплитуду колебаний в разных сердечных циклах, следовать непосредственно за 1 тоном или отстоять от него на 0,02—0,05 с.

У некоторых здоровых детей на ФКГ может выявляться и диастолический шум, как правило, не воспринимающийся аускультативно. Возникновение его связывают с колебаниями стенки желудочков в момент заполнения их кровью. Эти диастолические шумы выявляются как низкочастотные вслед за III тоном, имеют небольшую амплитуду колебаний и располагаются в первой половине диастолы. Для патологии 1 и II тонов характерно ослабление или усиление интенсивности соответствующего тона, изменение отдельных компонентов, образующих тон. Патологические III и IV тоны характеризуются увеличением амплитуды, появлением в их составе высокочастотных компонентов, регистрацией этих тонов не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного. Наличие подобных изменений III и IV тонов свидетельствует о поражении миокарда, ослаблении его функционального состояния и обусловливает различные виды патологического трехчленного ритма — ритма галопа. В зависимости от расположении тона в диастоле различают протодиастолический, пресистолический и суммарный ритм галопа. Протодиастолический (желуд очковый) ритм галопа обусловлен наличием III патологического тона, возникающего в результате растяжения стенки желудочков в раннем периоде диастолы. Пресистолический (предсердный) ритм галопа обусловлен патологическим IV тоном, образующимся при усиленном сокращении предсердия и быстром растяжении стенки желудочков на фоне определенного снижения тонуса миокарда последних.

При более тяжелом поражении сердечной мышцы и ослаблении её функционального состояния могут регистрироваться и протодиастолический, и пресистолический патологические тоны у одного и того же больного. При укорочении диастолы вследствие тахикардии оба патологических тона, сливаясь, образуют картину суммарного ритма галопа с большой амплитудой добавочного тона.

При поражении сердечно-сосудистой системы часто возникают патологические сердечные шумы. При их характеристике необходимо учитывать фазовость, форму, амплитуду, частотность, продолжительность, отношение к тонам, точку с максимальной интенсивностью, проводимость на другие точки регистрации, а также изменение характеристики шумов под влиянием различных факторов (фазы дыхания, перемены положения тела, физические нагрузки и др.).

Приобретенные пороки сердца (табл. 84)

Таблица 84

Фонокардиографические признаки приобретенных пороков сердца (по Holldack и Wolf)

Недостаточность митрального клапана характеризуется снижением амплитуды 1 тона, увеличением амплитуды легочного компонента II тона с систолическим шумом органического характера. Этот шум начинается одновременно с 1 тоном, максимально регистрируется в области верхушки сердца на различных частотных диапазонах, проводится к основанию сердца и в левую аксилярную область, нарастает при физической нагрузке, сохраняется в вертикальном положении больного. При небольшом пороке шум имеет убывающую форму и заканчивается до начала II тона. При большей степени недостаточности шум занимает всю систолу, сохраняя убывающую форму.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия («чистый» митральный стеноз) представлен на ФКГ увеличением амплитуды 1 и II тонов, удлинением интервала Q — 1 тон до 0,08—0,12 с, наличием тона открытия митрального клапана, выявляемого в виде высокочастотных колебаний через 0,06— 0,12 с после начала II тона.

Диастолический шум митрального стеноза регистрируется максимально у верхушки сердца или в точке О (точка по передней аксилярной линии в пятом межреберье) на различных частотных диапазонах. Амплитуда шума, как правило, возрастает в положении больного на левом боку, после физической нагрузки.