Деятельность врачей общей практики (семейного врача)

Семейная медицина является важнейшим составным элементом воздействия на здоровье индивидуума, семьи и общества в целом. Переориентирование деятельности участковых врачей-терапевтов на активную работу по индивидуальной профилактике заболеваний в семьях, внедрение принципов здорового образа жизни и его пропаганда требуют разработки концептуальной модели организации первичной и вторичной профилактики на семейном уровне. Семейный врач и медицинская сестра должны добиваться создания в семье удовлетворительных, благоприятных для здоровья санитарно-гигиенических условий, обучать членов семьи конкретным действиям по оздоровлению их образа жизни.

В связи с увеличением в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста растет число больных сердечнососудистыми и другими хроническими дегенеративными заболеваниями. Обеспечить всех больных стационарной помощью невозможно из-за дефицита коек. В связи с этим важное значение придается улучшению организации и повышению качества медицинской помощи на дому. Врач общей практики (ВОП) – это специалист, имеющий подготовку, позволяющую ему осуществлять персонально первичное и продолжительное наблюдение и лечение отдельных пациентов, семей и всего контингента приписанных к нему лиц, безотносительно к возрасту, полу и характеру патологии. Это возможно при уникальном синтезе различных знаний и умений. Он оказывает помощь своим пациентам в амбулатории, на дому и в ряде случаев – в больницах и клиниках.

Создание института врачей общей практики в России началось в 1988 г. (акад. РАМН Денисов И.Н. , акад. РАМН Шабров А.В.). В настоящее время ВОП работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории), относительно небольшая часть работают в негосударственных учреждениях и как частнопрактикующие. В обобщенном виде можно говорить о следующих формах работы ВОП: индивидуальный прием пациентов и групповая практика (отделения или бригады). Обычно в бригаду входят стоматолог, хирург, акушер-гинеколог, реже педиатр.

В качестве ВОП работают в основном участковые терапевты, прошедшие специальную подготовку на факультетах усовершенствования врачей. Первичная додипломная подготовка ВОП осуществляется сейчас во многих вузах России. Разработана и утверждена МЗ РФ программа подготовки ВОП и медицинских сестер общей практики (приказ МЗ РФ №237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

ВОП является специалистом, широко ориентированным в основных врачебных специальностях, он способен оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях (это высококвалифицированный специалист первичного звена на догоспитальном этапе). Численность обслуживаемого контингента у врача общей практики – 1500 человек, у семейного врача (с учетом детского населения) – не более 1200 человек.

График рабочего дня ВОП строится следующим образом: 4 ч – амбулаторный прием и 2,5 ч – посещение больных на дому. Часть ВОП выполняют ночные дежурства в стационарах, но специальные койки для их пациентов нигде не выделены. Практика выделения квартир для ВОП в пределах территориального участка привела к тому, что больные довольно часто пользуются услугами врачей в вечернее и даже в ночное время. В среднем в месяц на одного ВОП приходится от 820 до 1200 посещений, то есть ежедневный прием составляет 16–20 и более пациентов. ВОП ведут прием совместно с медицинскими сестрами, а на селе, кроме того, и с фельдшерами-акушерками. Соотношение врачебного и среднего медперсонала в учреждениях колеблется от 1:1 до 1:3.

В обязанности врача общей практики входит:

• проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний;

• осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска;

• осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и оздоровления;

• оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях;

• своевременная консультация и госпитализация больных в случае необходимости;

• проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики;

• проведение экспертизы временной нетрудоспособности;

• организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хронически больным;

• оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики, вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации, планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни;

• ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

ВОП, работающие в поликлиниках, пользуются лечебно-диагнос­тической базой своего учреждения. Во врачебных амбулаториях, удаленных от поликлиник, ВОП ограничиваются назначением пациентам простейших исследований (ЭКГ, рино- и отоскопия, функция внешнего дыхания, экспресс-анализы мочи на сахар, белок и др.). Из лечебных мероприятий в амбулаториях проводятся различные инъекции, массаж, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ингаляции, УФО, электрофорез и др.).

Численность населения, обслуживаемого одним ВОП, около 1500 человек; радиус обслуживаемого участка в городе – менее 1 км, однако имеются участки с радиусом 3 км и более. На участках, где высока доля лиц пожилого и старческого возраста, примерно каждый пятый визит делается с медико-социальной целью. Многие ВОП ведут учет одиноких, хронически больных, инвалидов, лиц с асоциальным поведением, поддерживают связь с органами социального обеспечения, оформляют нуждающихся в дома-интернаты, организуют стационары на дому и др.

В настоящее время в мире существует несколько моделей организации работы ВОП, семейного врача.

Первая модель. ВОП, семейный врач, работающие в индивидуальном порядке.

Вторая модель. Групповая врачебная практика (врачебная амбулатория). При такой организации работы врачей немного снижается уровень доступности медицинской помощи населению, так как врачебная амбулатория обслуживает до 10000 жителей, но появляется возможность более оперативного обследования населения с использованием минимального набора тестов, взаимозаменяемости врачей и разделения некоторых их функций, более высокого технического оснащения. Врачи общей практики (семейные врачи), объединенные в групповую практику, в основном ведут прием пациентов, а остальную работу выполняют средние медицинские работники.

Третья модель. Центры здоровья (ЦЗ), которые представляют собой объединение нескольких групповых врачебных практик с дополнением целого ряда новых функций, включая организацию специальных стационаров по уходу за больными, инвалидами и престарелыми. В сельской местности такие центры создаются на 30–35 тыс. жителей, в городах – на 35–40 тыс. человек. В задачи ЦЗ входят: охрана здоровья матери и ребенка; охрана здоровья работающего населения; забота о здоровье учащихся; охрана здоровья престарелых; оказание стоматологической помощи; оказание первичной медицинской и лечебной помощи (амбулаторная, стационарная); пропаганда здорового образа жизни; транспортировка больных.

ПМСП при этом становится более разнообразной и концентрированной, а уменьшение ее доступности компенсируется обеспечением центров автотранспортом. Такая модель, в частности, характерна для Скандинавских стран. Так, например, в Финляндии каждая община обязана по закону самостоятельно или совместно с другими общинами организовать и содержать ЦЗ. В состав ЦЗ входят следующие отделы: охраны здоровья матери и ребенка, врачебные амбулатории, клиническая лаборатория, стационар общего профиля. Минимальная численность населения для организации ЦЗ составляет 10000 человек. Однако в отдаленных и редконаселенных районах центры могут быть организованы и при меньшей численности населения. В настоящее время в Финляндии насчитывается более 200 центров здоровья. Работа ЦЗ направляется отделом здравоохранения общины или федерации общин. Эти отделы осуществляют наем персонала, разрабатывают планы и контролируют их выполнение, организуют участие населения в решении вопросов здравоохранения. В большинстве центров работают 4 врача (минимальное число врачей – 3).

Четвертая модель. ВОП (семейный врач), работающий в поликлинике.

Эта модель наиболее приемлема для России и для некоторых стран Восточной Европы, так как не требует значительных капитальных затрат на строительство новых учреждений. Она является оригинальной и не имеет аналогов в мировой практике. Суть этой модели заключается в полном изменении организационных форм работы имеющихся амбулаторно-поликлинических учреждений, в устранении таких крупных недостатков в их деятельности, как:

– отсутствие преемственности в обследовании и лечении пациентов, что нередко приводит к назначению взаимоисключающих методов исследования;

– разобщенность сведений о каждом пациенте;

– очереди на прием к специалистам;

– отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным контингентом;

– снижение уровня знаний у участкового терапевта и педиатра, ухудшение качества их работы, превращение их даже не в диспетчеров, а в "бюллетенщиков";

– перегруженность врачей-специалистов за счет значительного числа ненужных приемов;

– отсутствие гибкости в работе поликлиник;

– снижение авторитета и престижа врачей общей практики (семейных врачей) амбулаторно-поликлинической службы;

– недообследованность и недолеченность больных, что нередко является причиной хронизации патологии у них;

– незнание участковыми врачами своих пациентов.

При организации работы по этой модели, которая уже реализуется в некоторых регионах России, увеличивается число участковых врачей, которые становятся врачами общей практики, уменьшается количество врачей-специалистов, выступающих в основном в роли консультантов. В помощь ВОП определяются средние медработники – медсестры (манипуляционная, патронажная и др.), акушерка, в ряде случаев – и медсестра, оказывающая социальную помощь. Эта семейная бригада на прикрепленном участке ведет всю работу – прививочную, просветительную, профилактическую, осуществляет лечение больных, наблюдение за беременными, детьми, инвалидами, пожилыми и т. д. В необходимых случаях ВОП привлекает специалистов для консультации и назначения лечения, но контроль за лечением и наблюдение пациента осуществляет сам.

Общая врачебная (семейная) практика по результатам зарубежного опыта является общепризнанной, оптимальной моделью оказания первичной медицинской помощи, позволившей в целом ряде стран достичь существенных, положительных эффектов в национальных системах охраны здоровья населения. Россия, как и большинство стран, в решении проблем здравоохранения и улучшения показателей здоровья населения стала больше ориентироваться на первичную медико-социальную помощь.

Реформирование ПМСП России связано с решением различных проблем правового, финансового и организационного порядка. При этом важно подчеркнуть, что при нынешней ситуации не следует полностью отказываться от сложившейся и подтвердившей свою эффективность системы амбулаторно-поликлинической помощи, а нужно трансформировать ее применительно к современным задачам повышения эффективности, ориентации на конечные результаты за счет перехода ее на принципы общеврачебной (семейной практики). Это потребует реструктуризации различных звеньев лечебно-профилактической помощи, приведение их функций в соответствие с задачами общеврачебной (семейной практики).

Появление в структуре амбулаторно-поликлинической помощи общеврачебной практики сопровождается постепенной заменой участковых врачей, при этом возникает необходимость изменения функций основных медицинских учреждений и расширения объема оказываемой медицинской помощи взрослому и детскому населению. При этом возникает необходимость пересмотра функциональных и должностных обязанностей врачей первичной медико-санитарной помощи, в первую очередь, участковых терапевтов и педиатров, акушеров-гинекологов, а также численности врачей-специалистов. Эти процессы должны сопровождаться переподготовкой врачебных и сестринских кадров в системе профессионального последипломного образования, а также развитием стационарзамещающих видов медицинской помощи, которые можно рассматривать в определенных случаях как альтернативу дорогостоящей больничной помощи и как расширение возможностей более дешевой, но не менее эффективной, амбулаторно-поликлинической помощи.

Наиболее экономичной и эффективной формой организации работы является использование существующей материально-технической базы поликлиник, участковых больниц и врачебных амбулаторий. Разветвленная сеть городских лечебно-профилактических учреждений с прикрепленным населением по участкам хорошо приспособлена к этому. Более затратной формой является организация специальных офисов для практикующих врачей общей практики. При организации специальных помещений вне поликлиник необходимы значительные вложения для их оснащения, реконструкции, обеспечения связью, транспортом и т.д. Поликлиники с хорошей материально-технической базой, при благоприятном территориальном расположении и соответствующем дооснащении, могут выполнять функции консультативно-диагностических центров для врачей общей практики, работающих по семейному принципу, а также служить базой при внедрении стационарзамещающих технологий.

Альтернативные формы стационарной медицинской помощи, такие как дневной стационар при поликлинике, стационар дневного пребывания при больнице или стационары на дому, как более дешевые, позволят снизить стоимость диагностики и лечения, уменьшить число коек в больницах, а врачи общей практики (семейные врачи) смогут закончить лечение пациента самостоятельно, ориентируясь на конечный результат.