14. Исследование специфических симптомов при заболеваниях молочной железы.

Обследование женщин с заболеваниями молочных желез ком­плексное. В анамнезе - жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения из сосков, изме­нения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике, изме­нения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Необходимо обратить внимание на ха­рактер менструального цикла, течение беременностей, родов, ха­рактер лактации, гинекологические заболевания, операции на половых органах, количество абортов. Осмотр молочных желез производят в светлом помещении, женщина должна быть раздета до пояса. Исследование произво­дят в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми руками и в положении лежа на спине с подложенным под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позво­ляет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол, симметричность, состояние кожи, сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втяжений, деформаций, изъязвлений, форма и контуры соска и ареолы). Пальпацию производят в положении больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферичес­кие отделы молочной железы последовательно, начиная от верх­ненаружного квадранта (верхневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой же последовательности производят глу­бокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную же­лезу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по отношению к коже. После осмотра и пальпации молочных желез производят пальпацию подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи исследую­щего. При ощупывании надключичных лимфа­тических узлов лучше стоять сзади больной; больная должна слег­ка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудиноключично-сосцевидной мышцы. Определя­ют величину, конси­стенцию, количество, подвижность, болезнен­ность лимфатических узлов. Методика самооб­следования молочных желез. Для раннего выявления предопухолевых изменений и опу­холей молочных желез все женщины старше 25 лет должны сами следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам са­мообследования, кото­рое следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й недели после менструального цикла. Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, осо­бенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска, которые появляются при заболе­ваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не заверши­лись изменения, связанные с беременностью и лактацией. Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на за­тылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить, одина­ковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи, набухания. Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпа­ция облегчается в положении на спине. При обследовании на­ружной половины правой молочной железы нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область со­ска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к на­ружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнару­жи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности - от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Маммография - рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают прицельные рентгено­граммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие изме­нений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм, т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной же­лезы большого размера. Контрастная маммография (дуктография) дает возможность вы­явить изменения в Протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков. Область ареолы и соска обра­батывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное от­верстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5--8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под не­большим давлением в проток вводят 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков. Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термо­графа (тепловизора). Термографию применяют для дифференци­альной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2°С выше по сравне­нию с температурой кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы. Термо­графия в условиях гипербарической оксигенации повышает воз­можности метода. Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность прово­дить дифференциальный диагноз между раком и доброкачествен­ными процессами молочной железы, поскольку в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих зву­ковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов метод находит все большее применение. Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера новообразований молочной железы. При­меняют цитологическое исследование пунктата опухоли или выделе­ний из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности нали­чия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении, где в случае необхо­димости может быть выполнена радикальная операция. Обнаруже­ние при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать план лечения больной до операции