75. Оказание неотложной помощи при двс-синдроме.

ДВС-синдром - неспецифическая реакция системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), проявляющаяся в образовании микросгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле, вызывающая выраженные нарушения периферического кровообращения, тромбозы и геморрагии и ведущая к развитию ПОН.

Причины: тяжелые травматические повреждения, геморрагический шок, обширные оперативные вмешательства, отслойка плаценты, ожоги, трансфузионные реакции, продукты злокачественной опухоли, сепсис, змеиный яд.

Стадии:

1. Гиперкоагуляции и гиперактивации тромбоцитов.

2. Изокоагуляции или умеренной гипокоагуляции (коагулопатия потребления, тромбоцитопатия, потенциальная гиперкоагуляция).

3. Выраженной гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза и тромбоцитопенией.

4. Полное не свертывание крови с выраженной коагулопатией потребления, тромбоцитопенией и угнетением фибринолиза.

Лабораторная экспресс-диагностика стадий острого ДВС-синдрома.

Лечебная тактика:

1. Лечение основного заболевания (устранение причины вызвавшей ДВС-синдром).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контролем ЦВД, диуреза): Катетеризация 2-х периферических вен (по показаниям - центральной вены).

Коррекция гиповолемии, водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. Применяются кристаллоиды - физ. раствор, лактосол, дисоль, ацесоль, полисан, мафусол и др., коллоиды - гелофузин, препараты ГЭК (волювен, HAES-стерил, гемохес, инфукол, волекам и др.). При коагулопатии потребления - СЗПлазма. При выраженной анемии возможно применение перфторана. После остановки кровотечения при помощи отмытых эритроцитов или свежей эритроцитарной массы (до 3 суток хранения) поддерживаются показатели крови на уровне: Нb > 70 г/л, Эритр. > 2,3 • 10¹²/л, Ht > 0,23. Гидрокарбонат натрия 4% -100-150 мл показан при декомпенсированном метаболическом ацидозе.

Инфузионная терапия проводится с соблюдением тактики последовательной коррекции: гиповолемии; микроциркуляции; водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; кислородотранспортной функции крови.

3. Респираторная терапия: ингаляция увл. 0₂ (4-8 л/мин). При нарастании дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамике, в 3-4 стадиях ДВС-синдрома, продолжающемся кровотечении показана ИВЛ.

4. Нормализация потенциалов системы PACK: Ориентировочный протокол коррекции ДВС-синдрома.

СЗПлазма - 10-15 мл/кг в/в кап. в течение 15-30 минут (быстро разморозить и немедленно начать переливание), показана при коагулопатии потребления. При недостаточном эффекте повторяется трансфузия СЗПлазмы в объеме 10-15 мл/кг. После стабилизации состояния больной желательно повторить переливание СЗП через 4-6 часов в объеме 200-300 мл. При возможности не превышать общий объем СЗП в 30 мл/кг/сут.

Антикоагулянты: в 1 стадии применяют гепарин -40-50 ЕД/кг в/в струйно, затем 300-500 ЕД/час в/в дозатором (под контролем показателей коагулограммы и констатации удлинения времени свертывания в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). Возможно применение фраксипари-на - 0,3-0,6 мл (клексана в сопоставимой дозе) в/в 1-3 раза в сутки.

Во 2 стадии микродозы гепарина (100-300 ЕД/ч) можно применять в/в дозатором и для «прикрытия» СЗПлазмы, вводя в контейнер из расчета 1ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы.

Гепарин не применяется в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при кровотечении, при снижении концентрации анти-тромбина-3 < 75%, тромбоцитов < 50 • 10⁹/л.

Ингибиторы протеаз: контрикал - 200-500 тыс. ATE в/в кап., затем по 20-50 тыс. /час дозатором (гордокс, трасилол в эквивалентной дозе). Показаны при кровотечении, в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при генерализованной или локальной активации фибринолиза с клинически выраженной повышенной кровоточивостью. Также применяется при сепсисе (при бактериальной деструкции тканей, выраженным лейкоцитозе - более 20 • 10⁹/л).

Криопреципитат - 2-6 доз показан при коагулопатии потребления или при снижении концентрации фибриногена < 1г/л.

Тромбомасса - 6-8 доз, применяется только при продолжающемся кровотечении и снижении количества тромбоцитов менее 50И0⁹/л /л (при ДВС-синдроме на фоне тяжелого гестоза - менее 100 • 10⁹/л /л).

Антиагреганты: пентоксифиллин (100 мг в/в кап. 2-3 раза в сутки) или курантил (10-20 мг в/в кап. 3 раза в сутки) при отсутствии кровотечения. Противопоказаны в 3-

4 стадии ДВС-синдрома.

Глюкокортикоиды: преднизолон - 5-10 мг/кг в/в одномоментно, затем по 30-60 мг 4-6 раз в сутки в/в (декса-метазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).

Эфферентные методы детоксикации: плазмаферез (плазмообмен 1-2 л) показан при остром ДВС-синдроме с выраженным эндотоксикозом, при иммунной форме ДВС-синдрома, при ОПН. Возмещение при плазмаферезе -только СЗПлазмой (не менее 100%).

Фуросемид (20-100 мг) в/в при снижении темпа диуреза (на фоне коррекции гиповолемии).

Инотропная поддержка: применяется допамин - 3-5 мкг/кг/мин (по показаниям доза увеличивается).

Антиоксиданты: вит. С - 500 мг в/в 2 раза в сутки, эссенциале - 10 мл в/в 2 раза в сутки, вит. Е - 300-600 мг/сут. в/м, мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сутки и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).

Этамзилат - 4,0 в/в 4 раза в сутки (показан при кровотечении). Викасол - 3,0 в/в 1 раз в сутки.