1. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни хирургического больного.

Предоставление больному свободы изложения своих жалоб на некоторое, пусть даже не очень большое время, благоприятствует возникновению чувства доверия больного к врачу и установлению между ними нормальных взаимоотношений. Врач, задавая вопросы, должен оценить интеллектуальный уровень больного и задавать вопросы в понятной ему форме. Анамнез играет большую, а иногда и решающую роль в диагностике. У большинства хирургических больных диагноз можно поставить на основании анамнестических данных.

Изучение анамнеза - задача трудная и важная. У хорошо осведомленных и уравновешенных больных анамнез собрать легко, у других больных изучение анамнеза представляет чрезвычайные трудности или вовсе невозможно (у больного в бессознательном или крайне тяжелом состоянии, у глухонемых, у детей раннего возраста). В последнем случае в изучении анамнеза болезни помогают родственники, родители или люди, доставившие больного в стационар.

Жалобы. Изучение анамнеза начинается с выяснения жалоб. Различают основные и второстепенные жалобы. К основным относятся жалобы, которые связаны с заболеванием, приведшим больного к врачу, в хирургический стационар. Второстепенными называются жалобы не связанные с основным заболеванием (обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной, ведущей роли).

Жалобы надо изучать с исключительным вниманием, вдумчиво. Нередко полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания. Довольно часто грамотное изучение жалоб позволяет поставить диагноз (например, паховая грыжа, водянка яичка, острый аппендицит, прободная язва желудка), и тогда изучение анамнеза, объективное исследование и-дополнительные методы лишь уточняют диагноз и определяют особенность заболевания у данного больного. Не следует пользоваться всегда одним и тем же стандартным вопросом "на что жалуетесь?". Кстати этот вопрос больные иногда неправильно понимают и дают отрицательный ответ. Лучше разнообразить формы этого первого вопроса, стараясь избрать ту, которая наиболее уместна для состояния и настроения больного: "что вас тревожит?", "что привело вас ко мне (к нам)?", "что случилось?","что вам не нравится в своем здоровье?", "что вы мне скажете?", "что болит?", "что заставляет вас стонать?", "сейчас мы поможем вам (снимем боли), но сначала скажите, что случилось, чем вызваны эти боли?" и т.д.

Чаще всего больные жалуются на боль. Надо выяснить локализацию, иррадиацию боли, время выявления ее, с чем связана, характер, продолжительность, чем сопровождается, что снимает или уменьшает боль, сопровождается ли боль повышением температуры, рвотой, тошнотой, холодным потом, вздутием .живота, поносом или запорами, кашлем или одышкой и т.д. Имеют значение и такие симптомы как исхудание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность, запоры, субфебрильная температура. Но к этим, иногда существующим давно, проявлениям болезни больной может привыкнуть и не рассказать о них врачу. В таких случаях помогают дополнительные вопросы. Изучение жалоб должно быть предельно лаконичным при острой патологии, требующей активных и неотложных действий хирурга. Попытка выяснить мельчайшие детали жалоб при прободной язве желудка вызовет у больного отрицательную реакцию (ну что вы ко мне пристали, с вопросами, мне плохо, помогите, дышать не могу, страшные боли!") и врача поставит в неловкое положение. После изучения основных жалоб приступают к выяснению . второстепенных. О второстепенных жалобах врачи часто забывают, о них даже не пишут в некоторых руководствах по методике исследования хирургического больного.

Следует непременно спросить у больного: а что еще беспокоит, кроме названного в беседе и связанного с болезней, вынудившей прийти к врачу, и предложить ряд вопросов: "как спите?", "не изменился ли аппетит?", "бывают ли тошнота и рвота?", "недомогание?", "запоры или поносы?", ; "кашель?", "мокрота?", "изменение мочеиспускания", "нет ли потери веса?, "не изменилось ли отношение к работе, близким людям?", "есть ли чувство удовлетворения после приема пищи и отправления естественных надобностей?" . И тогда, наряду с отрицательными ответами, которые позволяют сделать вывод о наличии одного заболевания, врач получает возможность выявления других болезней, имеющих связь с основным заболеванием (обусловливающих его возникновений) или не имеющих прямого отношения к основной болезни, но определяющих необходимость дополнительного исследования, более тщательной подготовки к операции, а иногда к изменению диагноза и тактики при лечении больного. Поясним сказанное примерами.

1. В хирургичеекую клинику поступил больной с жалобами на выпячивание в правом паху, спускающееся в мошонку и появляющееся, как правило, при физической нагрузке и длительной ходьбе. При надавливании это выпячивание легко исчезает (с урчанием). Есть все основания поставить диагноз правосторонней пахово-мошоночной грыжи, подтвердить этот диагноз объективными методами исследования и готовить больного к операции. Больной других жалоб не предъявляет. Однако на вопрос врача о том, нет ли еще жалоб, не относящихся к данному заболеванию, больной как бы вспоминает, что он много пьет жидкости, больше, чем раньше, ест, в последнее время появились слабость и утомляемость. Эти второстепенные жалобы заставляют подумать врача: а нет ли у больного сахарного диабета? Отсюда возникает необходимость исследовать кровь на сахар. При подтверждении этого диагноза, в зависимости от состояния больного и выраженности распознанию заболеваний, врач будет принимать решение о лечении больного. При отсутствии настоятельных показаний к грыжесечению больной будет переведен .в терапевтическую клинику для лечения диабета и при наличии показаний к грыжесечению будет выполнена операция, но при непременном одновременном лечении диабета. Следовательно, в этом примере второстепенные жалобы, на которые больной не обращал внимания, позволили распознать еще одно заболевание и избрать наиболее правильный путь при лечении больного. ,

2. У больного с рубцовым стенозом желудка изучение второстепенных жалоб привело к необходимости более подробного исследования сердечно-сосудистой системы, Выявлен субкомпенсированный порок сердца. Назначена специальная предоперационная подготовка.

Анамнез болезни. Так же вдумчиво и скрупулезно надо изучать анамнез болезни. По возможности точно устанавливают начало заболевания. Если болезнь появилась несколько часов назад, следует установить час болезни: сколько часов прошло с момента заболевания. Необходимо попытаться выяснить причину болезни. Далее в хронологическом порядке изучают первые симптомы болезни, их нарастание, изменение с течением времени, появление новых симптомов; изменение общего состояния больного в течение болезни (постепенное ухудшение, потеря веса, изменение температуры, нарастание слабости и т.д.). Одновременно следует выяснить изменение функции других систем и органов по мере развития болезни, приведшей больного в клинику. Следует зафиксировать первое обращение к врачу, выполненные до поступления в клинику исследования, результаты их, проводившееся ранее лечение и его эффективность. Представляемые больным документы о ранее проводившихся исследованиях и лечении подлежат внимательному просмотру.

Исключительное значение имеет начало болезни при острой хирургической патологии, при ранениях. Длительно существующие болезни оказывают большое влияние на обменные процессы, на нервно-психическое состояние больного. Такие больные много знают о своей болезни, они наслышаны о ней от врачей, сестер, от аналогичных больных, с ними надо быть особенно деликатным и чутким. Врач должен быть готов к постановке вопросов, близких к профессиональным. Больные могут привести в смятение неопытного врача потоком сведений о действии многих современных лекарственных средств и о новых (апробированных и неапробированных) методах лечения.

Не требует специального объяснения необходимость самого подробного изучения динамики процесса, нарастания и изменения симптомов, что позволяет весьма точно определить, например, возникновение у больных язвенной болезнью таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пенетрация язвы, появление из рака язвы и т.д. Выявление участия в патологическом процессе других органов и систем позволяет получить более полное представление 'болезни, реакции на нее организма и о состоянии больного. Данные из документов, представляемых больным, следует принимать к сведению, и относиться к ним критически: течение болезни может подвергнуться существенным изменениям, а содержащиеся в справках и документах данные по разным причинам могут быть неточными. Распознавание болезни должно базироваться прежде всего на результатах выполняемого в данный момент исследования. Ни в коем случае нельзя идти слепо на поводу у диагноза, поставленного при предыдущих исследованиях, даже выполненных в этом же учреждении.

Анамнез жизни. Изучение анамнеза жизни имеет значение для определения развития, работы, жизни больного. Эти сведения могут помочь в определении состояния больного: его индивидуальных особенностей и защитных физиологических реакций, все разделы "анамнеза жизни" должны быть изучены тщательно. Для врача, готовящегося лечить больного (а не болезнь) со всеми его индивидуальными особенностями, нужны все сведения. Расспросив больного о раннем детстве, об учебе, росте, времени появления вторичных половых признаков, врач получает представление об умственном и физическом развитии, о его реакции на болезни, травмы, о половом созревании и т.д. Понятно, что частые детские болезни, простудные заболевания, плохая успеваемость в школе, отставание в развитии от сверстников свидетельствуют о неблагоприятная условиях формирования организма. При изучении перенесенных заболеваний и травм прежде всего надо обратить внимание на ранее имевшие место заболеваний, следует уточнить, когда было перенесено инфекционное заболевание, как оно протекало, были ли осложнения, где (в стационаре, дома) лечили, какие остались последствия, когда они исчезли, продолжительность лечения болезни и осложнений. Большое значение имеет получение исчерпывающих сведений о перенесенном туберкулезе. Эти данные помогают в проведении дифференциальной диагностики патологии легких, органов брюшной полости, почек, костей. Знание о наличии туберкулезного процесса у больного в момент поступления в хирургический стационар необходимо при выборе метода лечения. Например, у больного с явлениями острого аппендицита, требующего немедленной операция, установлено наличие активного туберкулеза легких. Принимается (кроме операции) ряд решений: изоляция больного., назначение специфической терапии и определяется выбор метода обезболивания.

- О значении венерических болезней врач должен помнить всегда. Без малейшего стеснения, но деликатно, учитывая особенности высшей нервной деятельности и интеллекта больного, следует выяснить, болел ли больной гонореей или сифилисом. Известно, что иногда третью стадию сифилиса принимают за опухолевый процесс и делают ненужные операции. Выявление у.больного бывшего твердого шанкра позволит хирургу своевременно вызвать венеролога и перевести больного для специфического лечения в специальное лечебное учреждение.

При изучении перенесения больным операций надо выяснить, какая была операция, когда и где ее выполнили, были ли после операции осложнения. Особое внимание надо уделить послеоперационным кровотечениям, нагноениям, осложнениям со стороны сосудов (тромбофлебиты, эмболии), реакции на применение антибиотиков и других лекарств, реакции на переливании крови. Непременно надо выяснить, под каким видом обезболивания была выполнена операция, переносимость к новокаину, посленаркозные осложнения. Все полученные сведения обогатят врача знаниями реакций больного на ранее перенесенные вмешательства и позволят учесть это при выполнении предстоящей операции. При повышенной кровоточивости после ранее перенесенной операции надо обратить внимание на свертывающую и антисвертывающую системы и провести специальную подготовку перед операцией. Если больной сообщит, что после введения даже небольшой дозы пенициллина у него возникла тяжелая аллергическая реакция, то от применения пенициллина до операции и в послеоперационном периоде нужно отказаться. Аналогичное исследование врач должен проводить и при изучении перенесенных больным травм. Надо иметь представление о последствиях этих повреждений организма.

В разделе "Перенесенные болезни" должны найти отражение психические заболевания, нервно-психические потрясения, длительно существующие отрицательные эмоциональные воздействия (неполадки в семейной жизни, на работе, в общей квартире).

Подробно изучают физиологию и патологию половой сферы у женщин: время полового созревания появление и характер месячных, особенности их и изменения с началом половой жизни; перенесенные беременности, роды, аборты, особенности и осложнения; болезни половой сферы, перенесенные операции и применявшиеся методы лечения у непременно надо указать последние месячные. Сколько ошибок в диагностике и тактике допускается в хирургии и оперативной гинекологии из-за невнимательного отношения к физиологическим особенностям женщины.

С такой же подробностью надо изучить трудовой, семейный и бытовой анамнезы. Все имеет значение, особенно при распознавании сложных, необычно протекающих заболеваний, и для изучения вопросов этиологии и профилактики. Изучение анамнеза жизни заканчивают отметкой о вредных привычках (курение, алкоголизм, наркомания).