10. Исследование специфических симптомов при остром панкреатите.

Клиника и диагностика: боль является ведущим и постоянным симптомом острого панкреатита. Боли возникают вне­запно. Однако иногда имеются предвестники в виде чувства тя­жести в эпигастральной области, легкой диспепсии. По своему ха­рактеру боли очень интенсивные, тупые, постоянные, реже схваткообразные. Интенсивность болей настолько велика (ощущение "вбитого кола"), что больные иногда теряют сознание. Локализа­ция болей различна и зависит от вовлечения в патологический процесс той или иной части поджелудочной железы. Боли могут ло­кализоваться в правом и левом подреберьях, в левом реберно-подвздошном углу, нередко носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину, надплечья, за грудину, что может симулиро­вать инфаркт миокарда. Тошнота и рвота носят рефлекторный характер. Рвота часто бывает повторной, неукротимой, не приносящей больным облег­чения. Положение тела часто вынужденное. Больные нередко находят­ся в полусогнутом состоянии. Температура тела нормальная, суб­нормальная. Высокая температура тела и лихорадка характерны для развивающихся воспалительных осложнений. Окраска кожи и слизистых оболочек бледная, с цианотичным оттенком, что объясняется тяжелой интоксикацией. Нередко наб­людается иктеричность и желтуха, обусловленные нарушениями оттока желчи или тяжелыми токсическими поражениями печени.

При деструктивных формах панкреатита ферменты железы и компоненты кининовой системы поступают в забрюшинную клет­чатку и далее под кожу, приводят к развитию геморрагической имбибиции клетчатки вплоть до экхимозов. При локализации дест­руктивного процесса в основном в хвосте поджелудочной желе­зы подобные изменения локализованы на боковой стенке живота слева (симптом Грея-Тернера), при локализации в области го­ловки в области пупка (симптом Куллена). При массивном поступлении ферментов в кровь аналогичные изменения могут локали­зоваться в отдаленных участках тела, на лице. Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет взду­тия только эпигастральной и параумбиликальной областей (пер­воначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходи­мости вздутие живота увеличивается и становится равномерным. В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреа­тит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным явля­ется симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигаст­ральной области (симптом Воскресенского) и болезненность в ле­вом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Симпто­мы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах в связи с развитием перитонита. Перисталь­тика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяже­лых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем. В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление у большинства больных понижено. На электрокардиограмме отмеча­ются выраженные нарушения обменных процессов в миокарде (снижение интервала S-Т, деформация зубца Т, дополнительные зубцы U). Расстройства дыхания - одышка, цианоз, бывают при тяжелых формах панкреатита. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические из­менения, нарушается их функциональное состояние. В основе этих изменений лежат гиперэнзимемия, микроциркуляторные нарушения и интоксикация. Особенно резко нарушается функция почек (у 10-20% больных), снижается диурез вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности. При лабораторных исследованиях патогномоничными для ост­рого панкреатита являются значительное повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче, глюкозурия. Содержание в крови трипсина и его ингибитора повышается рано. Увеличение концентрации липазы в крови наступает в более позд­ние сроки (на 3-4-е сутки от начала заболевания). Диагности­ческое значение имеет повышение диастазы мочи выше 512 единиц по Вольгемуту. Повышенное содержание диастазы в крови и моче при остром панкреатите бывает не всегда. При обширных разру­шениях железы содержание диастазы в крови и моче существен­но не меняется или даже снижается. Гипергликемия и глюкозурия свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс островкового аппарата железы. Патогномонична для деструктивных форм острого панкреатита гипокальциемия. Она появляется обычно между 4-м и 10-м днями заболе­вания, т. е. в период наивысшего развития жировых некрозов. Снижение кальция крови ниже 4 мэкв/л - плохой прогностический признак. При тяжелых деструктивных формах панкреатита, протекающих с явлениями выраженного динамического илеуса, как правило, наб­людают гиповолемию, уменьшение объема циркулирующей крови, плазмы, гипокалиемию и изменения кислотно-щелочного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. Красная кровь обычно существенно не изменяется. Однако при длительном течении тя­желых форм заболевания в связи с геморрагиями и токсическим угнетением функции костного мозга развивается анемия. Со сторо­ны белой крови, как правило, имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В моче, помимо повышения содержания ферментов поджелудоч­ной железы, появляются белок эритроциты, цилиндры. В тяжелых случаях развитие токсико-инфекционного поражения почек приво­дит к острой почечной недостаточности, проявляющейся олигоурией или анурией, накоплением азотистых шлаков в крови. Основные осложнения острого панкреатита: ранние-шок и острая сердечная недостаточность, перитонит; более поздние - абсцессы поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчат­ки, поддиафрагмальные, межкишечные, сальниковой сумки, аррозионные кровотечения при отторжении некротизированных тканей, острая почечная недостаточность. Впоследствии возможно образо­вание ложных кист и свищей поджелудочной железы, кишечных свищей, развитие сахарного диабета. При рентгенологическом исследовании выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в нем жидкости. Петля ("подко­ва") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сто­рожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот. При компьютерной томографии и ультразвуковом сканировании выявляют увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры

11. ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфориро­вавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная не­проходимость может развиваться также вследствие закрытия про света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль­шими кистами, исходящими из соседних органов.

Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заво­рота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую. При этом вне­дрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается только этиологический момент возникно­вения непроходимости - наличие спаек в брюшной полости, ко­торые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.

Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холе­цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клет­чатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, ин­токсикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетиче­ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непро­ходимости.

Клиника. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразныее боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро­ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят­ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5-35,8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота - один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча­ется вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный "перекошенный" вид. При динамической паралитической непроходимости вздутие жи­вота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальти­ческую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой мож­но проследить до уровня обтурации. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи­тельный симптом Лотейссена). При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы). При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз- 10-20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ. В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый период (начальный) определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй период - промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов. Третий период (терминаль­ный) - период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза. Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника путем интестиноскопии и ирригоскопии. Обзорное рентгено­логическое исследова­ние живота с целью получения большей ин­формативности выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе­нии исследуемого. Об­наруживают отдельные петли икшечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Скопления газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ранних рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации - через 3-5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму "аркад" или "органных труб". При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зер­кала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер­жимого. При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верх­ней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное со­держимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с при­месью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контраст­ном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение за­болевания. Обтурация желчными камнями составляет 0,5-2% от всех слу­чаев кишечной непроходимости. Клиника и диагностика: явления обтурационной не­проходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много­кратной рвотой. Явления непроходимости иногда носят перемежаю­щийся характер. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисун­ком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки. Закупорка, каловыми камнями бывает преимущественно в тол­стой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых лю­дей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой обо­лочки и др.). Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают бо­лезненных симптомов. Копролиты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролеж­ней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое, течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, полная задерж­ка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Обтурация кишечника опухолью составляет 9-10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызыва­ют злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или тол­стой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непро­ходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксика­цию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки. Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализа­ции может протекать по типу как высокой, так и низкой непрохо­димости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микро­циркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще ло­кализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40-50% от всех наблюдений острой непроходимости. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки. Клиника и диагностика: за­вороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положительный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания. Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота по­является в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана-Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки. При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как пра­вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность. При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя­желыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблю­дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке). Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация - вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Клиника и диагностика: При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симп­том: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перисталь­тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра­няется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино­вого "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти­ку. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследо­вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу­бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря­мую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое.

ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым. Клиника и диагностика: основными симптомами ди­намической паралитической непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходи­мости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыха­тельные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена). Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3--4 ч, быстро начинают нарастать гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сер­дечной деятельности. Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической не­проходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содер­жимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -- сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюш­ная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму. При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные це­почкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке. Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания