89. Методика выполнения лапароскопии

1. Положение больного на операционном столе

Пациента укладывают на спину на горизонтальную поверхность операционного стола. Под ягодицу подкладывают пассивный электрод электрохирургического аппарата. Пассивный электрод следует располагать ближе к зоне оперативного вмешательства, чтобы уменьшить путь прохождения тока и нежелательный термический эффект. Площадь соприкосновения пластины пассивного электрода с кожей должна быть максимальной. Больного фиксируют к операционному столу широким ремнём на уровне верхней трети бёдер. При операциях, выполняемых в латеропозиции, требуемое положение больному придают после введения его в наркоз.

2. Обработка операционного поля

Обработку операционного поля производят после завершения интубации трахеи. Может быть использован любой из способов обработки кожи, применяемых в «открытой» хирургии. Площадь обрабатываемой поверхности должна быть такой, чтобы лапаротомия в вынуждающей ситуации не требовала более обширной дополнительной обработки. Удобно использовать самоклеющуюся бактерицидную плёнку.

3. Соединение аппаратуры с инструментами

На головку видеокамеры с кабелем надевают стерильный рукав. К операционному белью или скрепляющим его инструментам фиксируются телевизионный и осветительный кабели, кабели электрокоагулятора, трубки для инсуфляции СО₂, аспирации и ирригации.

4. Создание пневмоперитонеума

Для этой цели используется игла Вереша. Она представляет собой иглу с подвижным подпружинным полым стержнем внутри. Выступающий за остриё иглы конец стержня закруглён и слепо заканчивается, а отверстия для подачи газа на нём расположено сбоку. После прокола иглой тканей брюшной стенки выскакивающий стержень защищает внутренние органы от пункционного ранения. Нередко хирурги отказываются от использования иглы Вереша и инсуфлируют газ в брюшную полость через троакарный прокол. При выборе точки наложения пневмоперитонеума учитывают расстояние от неё до зоны операции: в последующем через этот надрез вводится 10-мм троакар для лапароскопа (необходимо обеспечить хорошую визуализацию). Перед введением иглы (троакара) пупок (наиболее частая локализация) захватывают 1-2 «цапками» и подтягивают, кожу прокалывают остроконечным скальпелем, длина просечки 10-12 мм. Для уменьшения вероятности повреждения внутренних органов в случае резкого «проваливания» в живот на апоневрозе скальпелем следует сделать насечку длиной 5-6 мм, в неё устанавливают остриё стилета и, потягивая брюшную стенук «цапками», вводят троакар в брюшную полость. Выпрямленный вдоль троакара указательный или средний палец страхует от «проваливания» в живот Введение газа начинают с небольшой скорости подачи – 1,0-1,5 л/мин (для адаптации ССС). Для проведения операции достаточно внутрибрюшного давления 12-15 мм рт.ст., у пациентов с сердечно-лёгочной патологией – 10-12 мм рт.ст. После инсуфляции газа в первый троакар вставляют лапароскоп.

5. Лапароскопия

Вначале производят ревизию брюшной полости. Лучше в определённой последовательности, начиная с поддиафрагмального пространства и заканчивая полостью таза. Тщательно должны быть осмотрены органы, прилежащие к месту пункции иглой Вереша и троакаром. Более детальный осмотр может быть произведён путём наклона операционного стола в ту или иную сторону.

6. Введение манипуляционных троакаров

Условия: 1. не следует устанавливать троакары в непосредственной близости от костных образований – это ограничивает их подвижность; 2. близкое расположение их друг к другу мешает движениям (угол между двумя основными манипуляторами при сближении их в операционной зоне должен быть как можно менее острым). На коже в местах предстоящего введения троакаров остроконечным скальпелем делают проколы, длина которых соответствует d троакаров. Для лучшего косметического эффекта длинник проколов ориентируют по ходу кожных линий. Направление вкола троакаров: строго радиальное по отношению к оперируемому органу.

7. Завершение операции

Тщательно оценивают гемостаз, полностью ли удалены сгустки крови и промывная жидкость. Обращают внимание на места разъединения сращений большого сальника, затем осматривают отлогие места брюшной полости. Операцию, проводившуюся по поводу воспалительного заболевания или сопровождавшуюся вскрытием просвета полого органа, завершают повторным промыванием зоны операции. Завершение лапароскопической операции дренированием обязательно при операциях на паренхиматозных органах (печень, селезёнка, pancreas), вскрытии просвета полого органа, наличии острого воспалительного процесса в животе, после разъединения массивных сращений, при повышенной кровоточивости, большой площади коагулированных тканей. Извлечение троакаров необходимо контролировать лапароскопически и убедиться в отсутствии кровотечения из ран брюшной стенки. Газ выпускают, открыв клапан троакара. Апоневротический шов накладывают при диаметре прокола 1 и > см (в нижних отделах живота – 0,5 и > см). Края кожных ран сводят швами.