96. Обезболивание переломов.

Анестезия внутрикостная - способ местного обезболивания, являющийся разновидностью внутривенной анестезии и применяемый только в хирургии конечностей. Достигается надежное обезболивание всех тканей конечности (вне зависимости от их состояния) до уровня наложения жгута. В тканях, включая кость, можно создать высокие концентрации лекарственных средств, вводимых вместе с раствором анестетика.

П о к а з а н и я . Обработка ран мягких тканей, открытых переломов, ампутации , репозиция отломков при закрытых и открытых переломах, устранение вывихов, операции по поводу последствий травм.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Вмешательства на уровне верхней трети бедра и плеча; непереносимость больным анестетика, воспалительные заболевания сосудов конечности, а также мягких тканей на месте предполагаемого введения иглы в кость; признаки анаэробной инфекции; вмешательства длительнее 2 ч.

Для внутрикостной анестезии используют специальные иглы с мандреном для пункции кости, жгут (эластичный резиновый бинт) или пневматическую манжетку от аппарата для измерения АД. В качестве анестетика чаще всего пользуются 0,5% раствором новокаина.

Техника. Для обескровливания конечность поднимают на 3-5 мин и выше места операции накладывают жгут. Лучше пользоваться пневматической манжеткой, меньше травмирующей ткани; в ней создается давление, на 20—25 мм рт. ст. превосходящее систолическое АД. В зоне предполагаемого введения анестетика мягкие ткани и надкостницу инфильтрируют раствором новокаина. Иглу вводят в область эпифиза или метафиза кости через кортикальный слой на глубину 1-1,5 см. Для равномерного распределения анестетика в тканях конечности желательно его вводить в дистальные отделы кости, однако можно использовать и проксимальные, особенно у больных с обширными повреждениями конечностей (открытые переломы, отрывы конечностей). Ощущение провала после преодоления сопротивления, прочная фиксация, получение при отсасывании шприцем крови и капель жира костного мозга свидетельствуют о правильном положении иглы.

Для уменьшения болей, неизбежно возникающих при раздражении барорецепторов костномозгового канала, первые порции анестетика вводят очень медленно и пользуются новокаином более высокой концентрации (5—10 мл 1% раствора). В случаях тяжелых повреждений венозной сети конечности (при открытых травмах) количество вводимого анестетика соответственно увеличивается на треть или на половину. Обезболивание достигается через 5—8 мин после введения анестетика; тактильная чувствительность выключается через 12—15 мин, глубокая проприоцептивная чувствительность и двигательная активность мышц— через 20—25 мин. Анестезия сохраняется еще 10—15 мин после снятия жгута.

Продолжительность оперативных вмешательств ограничена сроком пребывания жгута на конечности (на нижних конечностях 1,5—2 ч, на верхних 1—1,5 ч). В целях уменьшения болевых ощущений от жгута можно пользоваться двумя жгутами. Второй жгут накладывают дистальнее, в зоне достигнутой анестезии. Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количества анестетика приведены ниже.

Осложнения. После снятия жгута возможны явления токсико-резорбтивного действия новокаина (слабость, головокружение, гипотония, рвота). В целях профилактики необходимо очень медленно распускать жгут на конечности, перед этим необходимо ввести под кожу 1 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия местная инфильтрационная. В основе метода лежит послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором с воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Индивидуальная непереносимость анестетика, неустойчивость психики (можно ожидать или бурное возбуждение, или явления шока); относительно противопоказана у детей.

Техника. Инфильтрацию тканей производят послойно, снаружи внутрь. Кожа обладает большим количеством проводников болевой чувствительности. При операциях на костях и суставах необходимо учитывать болевую чувствительность надкостницы, суставной капсулы, связок, синовиальной оболочки. Кожу по линии разреза анестезируют внутрикожно тонкой иглой с образованием «желвака» или «лимонной корочки». По ходу будущего разреза образуют сплошную линию из «лимонных корочек». Далее 10—20-граммовым шприцем с длинной иглой (10— 12 см) послойно вводят большое количество слабого (0,25%) раствора новокаина (до 1,5 л на операцию), причем большая часть введенного раствора вытекает при разрезе, что предупреждает интоксикацию. Анестетик готовят на слабо гипотоническом растворе (по прописи А. В. Вишневского): хлорид натрия — 5 г, хлорид калия— 0,075 г, хлорид кальция— 0,125 г, новокаин — 2,5 г, дистиллированная вода — 1000 мл. Для усиления анестезирующего действия непосредственно перед введением добавляют на 100 мл 0,25% теплого раствора новокаина 2—5 капель адреналина (1:1000). Если трофика тканей в зоне операции нарушена, а также при выполнении пластических вмешательств адреналин прибавлять не следует.

При выполнении анестезии иглу следует продвигать постепенно, все время предпосылая ей струю новокаина. Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского после внутрикожной анестезии включает тугую инфильтрацию подкожной клетчатки, введение значительных количеств анестетика под апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, в дупликаторы брюшины и прочие «футляры» в целях получения массивных ползучих инфильтратов, блокирующих нервные окончания. Такие инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, чтобы они соединялись, окружая нужный орган или участок тканей. Разновидностью изложенных приемов являются футлярная анестезия конечности, круговая инфильтрация операционного поля при вмешательствах на черепе и др. Инфильтрационная анестезия обеспечивает «гидравлическую препаровку тканей». Операция идет при постоянной смене шприца и ножа.

Осложнения. При больших количествах растворов, введенных в рыхлую жировую клетчатку, где всасывание происходит быстро, могут наблюдаться признаки интоксикации, головокружение, тошнота, изредка рвота. В целях профилактики и для купирования указанных проявлений следует ввести под кожу 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия эпидуральная - разновидность проводникового обезболивания в результате действия раствора местного анестетика, введенного через иглу или катетер в эпидуральное пространство позвоночного канала. Анестетик воздействует на спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, а также на узлы пограничного симпатического ствола, вызывая, таким образом, сегментарную блокаду симпатических, чувствительных и двигательных нервных проводников.

П о к а з а н и я . Метод выбора при различных оперативных вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях, особенно у больных, страдающих заболеваниями легких, печени и почек. Продленная эпидуральная анестезия (фракционное введение анестетика в течение нескольких суток) применяется в послеоперационном периоде, а также для лечения различных повреждений груди, живота, таза.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Инфекция в месте, где делают прокол; кровотечения; шок; нарушения свертываемости крови при лечении антикоагулянтами; некоторые заболевания нервной системы типа миелита, рассеянного склероза; тяжелые токсические заболевания; повышенная чувствительность к местным анестетикам; выраженная деформация позвоночника; повышенная возбудимость и эмоциональная неуравновешенность больных.

Наиболее приемлемы для целей эпидуральной анестезии лидокаин и тримекаин. Тримекаин отличается относительной широтой терапевтического действия и не раздражает ткани. Длительность его анестезирующего эффекта в 3 раза больше, чем новокаина, однако 1% раствор тримекаина в 1,4 раза токсичнее новокаина. Максимальные разовые дозы при эпидуральной анестезии достигают 700 мг. В результате резорбтивного действия препарата иногда бывает сонливость. Для анестезии обычно готовят 2,4% раствор тримекаина на изотоническом растворе хлорида натрия; он устойчив при хранении и стерилизации. Стерилизовать раствор можно как в водяной бане при температуре 100°С в течение 15 мин, так и в автоклаве под давлением 2 атм в течение 45 мин. Непосредственно перед употреблением для уменьшения всасывания можно добавить 8 капель стерильного раствора адреналина гидрохлорида 1:1000.

Необходимо иметь иглу для местной анестезии; толстую иглу или стилет для прокалывания кожи; иглу для эпидуральной анестезии с мандреном (для одноразовой анестезии можно использовать иглы, предназначенные для люмбальных пункций). Для катетеризации эпидурального пространства можно приспособить стандартные иглы наружным диаметром 2 мм, длиной 90 мм, специально заточив под тупым углом срез длиной до 2,5 мм и соответствующий срез мандрена; лучше пользоваться шприцем типа «Рекорд» с хорошо притертым, легко скользящим поршнем без резинового уплотнительного кольца; полиэтиленовый или фторопластовый катетер длиной 45—50 см (используют однократно, необходимо исключить попадание в перидуральное пространство даже следов химических антисептиков). Все инструменты (кроме катетеров) следует стерилизовать кипячением или автоклавированием.

Те х н и к а. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лежа. Больного лучше усадить поперек операционного стола, его спину немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, мышцы должны быть расслаблены, предплечья и кисти — свободно располагаться вдоль бедер. Необходимо следить, чтобы позвоночник не отклонялся от вертикальной оси. Для пункции в положении лежа следует уложить больного на бок, нижние конечности максимально согнуть, колени привести к животу, руки сложить на груди, туловище и голова (под нее подкладывают валик) должны быть максимально согнуты кпереди, подбородок должен касаться груди. После обработки рук врача и кожи больного место пункции анестезируют раствором тримекаина (или другого анестетика), обращая внимание на цвет «лимонной корочки», поскольку появление распространяющейся гиперемии свидетельствует о возможной непереносимости препарата.

Прокалывают кожу стилетом или острой толстой иглой, иглой с мандреном по средней линии, придерживаясь медиальной плоскости, последовательно проходят кожу с подкожной клетчаткой. Затем иглу проводят через надостистую и межостистую связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышележащим межпозвонховым промежуткам становится наклонным (угол наклона ипы к горизонтали в среднегрудном отделе около 50°, но может достигать 60—70°). Когда игла входит в толщу связок, из нее удаляют мандреч и присоединяют шприц с анестетиком и пузырьком воздуха. Последующее продвижение выполняют плавно и медленно через связки, прокол которых улавливается по характерному чувству провала, прекращению амортизации пузырьком воздуха и свободному поступлению анестетика через иглу. Для уверенности, что конец иглы находится в эпидуральном пространстве, на ее наружный просвет «навешивают» каплю раствора анестетика. При правильном положении иглы капля всасывается в ее просвет, и она остается сухой.

До введения анестетика следует убедиться, нет ли повреждений мозговых оболочек (истечения спинномозговой жидкости). После ориентировки просвета в нужную сторону через иглу в эпидуральное пространство вводят катетер на глубину 4—5 см. Иглу извлекают. Кожу вокруг катетера заливают коллодием или клеем БФ и герметизируют полосками пластыря. Первую дозу раствора тримекаина (5 мл) вводят очень медленно, с последующей экспозицией в течение 5 мин. В это время оценивают реакцию больного на анестетик и еще раз убеждаются, что игла находится в эпи-, а не в субдуральном пространстве. Затем вводят остальную часть раствора тримекаина (всего 15—20 мл). Для пролонгированной анестезии в первые сутки раствор вводят каждые 3—4 ч, в последующие дни интервалы увеличивают по мере восстановления болевой чувствительности.

Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому уровень пункции и соответственно введения анестетика имеет решающее значение для анестезии.

Осложнения. 1. Расстройства гемодинамики и дыхания вследствие прокола твердой мозговой оболочки и попадания анестетика в подпаутинное пространство. При этом немедленно приступают к ИВЛ и стараются быстро достичь вазопрессорного эффекта. 2. Токсическое действие тримекаина (тошнота, рвота, судороги), особенно при длительной эпидуральной анестезии с применением относительно больших доз препарата. Особую опасность представляет непосредственное попадание тримекаина в вену эпидурального пространства, что определяют по появлению крови в просвете катетера. Следует немедленно удалить иглу или катетер из вены и ввести вновь в другом межпозвонковом промежутке. 3. Неврологические осложнения: позднее восстановление тонуса мышц, нерезко выраженный вялый нижний парапарез, снижение сухожильных и кожных рефлексов, зоны гипестезии, явления менингизма, дизурические явления (ишурия, обусловленная блокадой рефлекторных путей, обеспечивающих иннервацию мочевого пузыря и мочевыводящих путей). Лечение симптоматическое. 4. Инфекционные осложнения (менингиты и эпидуриты). Встречаются крайне редко и зависят от нарушения асептики.

Блокады новокаиновые имеют целью подведение раствора новокаина к нервным проводникам и окончаниям для обезболивания и получения других положительных эффектов. Эффект новокаиновой блокады обусловлен не только локальным обезболиванием посредством химической невротомии. Являясь нейротропным средством, новокаин ослабляет последствия перераздражения нервной системы при травме или заболевании, нормализует сосудистый тонус, уменьшает проницаемость тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады. Новокаиновая блокада обладает широким диапазоном действия и при правильном выполнении является безопасным методом патогенетической терапии. Применяя различные виды блокад (с учетом показаний), можно ослабить влияние травмы на организм, предупредить развитие воспалительного процесса, в некоторых случаях — остановить его в серозной или ин-фильтративной фазе, а абсцедирующие формы привести к более быстрому отграничению. При этом также возможно выявление скрытого воспаления, а при подострых и некоторых хронических инфильтративных формах посттравматического воспаления наступает улучшение трофики, а иногда и ликвидация процесса. С помощью новокаиновых блокад можно разрешить спазм или атоническое состояние кишечника, мускулатуры конечностей, сосудов. Футлярная новокаиновая блокада применяется также при укусах ядовитыми змеями нижних или верхних конечностей. Под ее влиянием перестает нарастать и затем ликвидируется токсический отек конечности.

Показания: травматический и гемотрансфузионный шок; острые травматические некрозы, инфекционные осложнения травм, не перешедшие в сепсис; расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капилляров; местные и центральные острые и хронические боли; рефлекторные контрактуры поперечнополосатых мышц; ожоги и отморожения; некоторые формы посттравматических трофических расстройств; укусы ядовитыми змеями.

П р о т и в о п о к а з а н и я : терминальные состояния, хронические необратимые процессы; сформировавшиеся абсцессы, инородные тела, секвестры; индивидуальная непереносимость новокаина.

Приготовление раствора новокаина по прописи А. В. Вишневского — см. Анестезия местная инфильтрационная. Не следует готовить раствор новокаина на дистиллированной воде, поскольку такой раствор отрицательно влияет на парциальное давление электролитов в тканях и вызывает гемолиз эритроцитов. В изотоническом растворе хлорида натрия новокаин разлагается, вызывая интоксикацию. Новокаин для блокад употребляют в теплом виде. Кожу обрабатывают спиртом, раствором йода, зону блокады ограничивают стерильным бельем. Специальной подготовки больного не требуется. Больного следует уложить. Блокаду начинают с «лимонной корочки» путем внутрикожного введения 2 мл раствора новокаина. Затем берут длинную иглу и 10- или 20-граммовый шприц и послойно инфильтрируют ткани, все время предпосылая ходу иглы струю раствора.

После блокад у некоторых больных возможны явления токсико-резорбтивного действия новокаина. Следует помнить, что новокаин дает гипотензивный эффект, поэтому к проведению новокаиновых блокад при шоке до восполнения ОЦК нужно относиться с осторожностью