100. Техника первичной обработки ран и открытых переломов.

Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краев и дна раны на ширину в среднем около 0,5—2 см. Если имеются карманы или рана узкая и глубокая, то предварительно ее расширяют, т. е. производят рассечение.

В течение первых шести часов микробы обычно находятся лишь на поверхности раны и не распространяются в межтканевые и лимфатические щели, что и лежит в основе применения первичного шва после иссечения раны. В дальнейшем вглубь раны проникают анаэробы, затем стрептококки и стафилококки, наконец, сапрофиты. Через 12-24 часа (а иногда и раньше) инфекция находится уже за пределами раневой полости. В настоящее время первичная хирургическая обработка ран является обязательным лечебно-профилактическим мероприятием при свежих ранениях как в мирной, так и в военной обстановке. Зашивание раны применяется, если состояние раны и больного позволяет это, но оно недопустимо, например, в военной обстановке, а также в случаях обработки, например, стопы, где имеется часто недостаточное питание тканей, а также при наличии воспалительных явлений. При первичной обработке раны создаются наиболее благоприятные условия для заживления, так как удаляются травмированные, размозженные, загрязненные ткани, гематомы, а также инородные тела. Иссечение производится, начиная с краев кожи в глубину, в пределах макроскопически здоровой ткани с сохранением крупных сосудов или нервов.

Все обработанные раны должны быть дренированы рыхло размещенными марлевыми тампонами, резиновыми полосками или трубками с применением антисептиков (1,5-2% хлорамин, припудривание белым стрептоцидом или пенициллином). Применение антисептических средств является лишь подсобным фактором в лечении ран и не исключает хирургических мероприятий. Повязки, наложенные на свежие раны, не следует менять без прямых показаний (кровотечение, сильные боли, чувство распирания в ране, повышение температуры и пр.).

Техника хирургической обработки путем рассечения — иссечения. Хирургическая обработка производится в чистой операционной при наличии стерильного белья, стерильного материала и достаточного количества инструментов (несколько скальпелей, пинцетов, артериальных зажимов, крючков для расширения раны; при повреждениях кости — долота, костные ножницы Листона и т. п.), обязательно на операционном столе и под обезболиванием. Если рана имеет карманы или она узкая и глубокая, то рассечение делают так, чтобы обеспечить возможность осмотра всей раны и хорошего оттока из нее. Затем хирургическим пинцетом или кохеровским зажимом захватывают и слегка приподнимают один из углов раны. Отступя на 1—2 см от края раны, производят иссечение размозженных и раздавленных ее краев. Иссечение производят острым скальпелем, но не ножницами; края раны раздвигают крючками и производят иссечение глубоколежащих тканей другим стерильным скальпелем. Иссекаемая ткань должна находиться навесу во избежание загрязнения поверхности операционного поля.

При огнестрельных переломах удаляют только свободно лежащие или занесенные в глубину мышечной ткани осколки кости. Более крупные осколки кости, связанные с надкостницей, сохраняют или (в случае загрязнения) осторожно удаляют поднадкостнично. Только после тщательной обработки кость погружают в глубину, а отломки под контролем глаза ставят на место (репозиция отломков). При открытых повреждениях суставов вокруг раны иссекают кожу, подкожную и околосуставную клетчатку и края раны суставной сумки, после чего на сумку накладывают швы (в сроки до 24 часов после ранения). При размозжениях околосуставной и подкожной клетчатки сумку сустава зашивают наглухо, но кожу не зашивают и рану тампонируют.

При обширных повреждениях сустава механическую обработку ножом дополняют промыванием полости сустава антисептическими растворами (пенициллина, хлорацида, хлорамина и др.). При ранениям хряща или внутрисуставных переломах с обширным раздроблением кости и загрязнениями отломков производят частичную резекцию сустава и удаляют загрязненные отломки. В особо тяжелых случаях повреждений костей и суставов при одновременном нарушении основного питающего сосуда показана ампутация.

Наложение первичных швов (т. е. непосредственно после иссечения тканей) применяется обычно в мирных условиях, так как в этих случаях имеется постоянное наблюдение за раненым в стационаре или в поликлинике. При появлении признаков инфекции и интоксикации (температура, боли, отек и пр.) необходимо частично или полностью снять швы в дренировать рану. В военных условиях первичные швы не накладывают; исключением являются раненые, у которых на то имеются специальные показания (ранения плевры, брюшной полости, лица и суставных сумок).

Противопоказанием к первичному иссечению краев стенок и дна раны являются поздние сроки поступления раненых при наличии в ране воспалительных явлений. Общие тяжелые явления (обескровливание, шок, коллапс) должны быть устранены до первичной обработки. При небольших поверхностных ранах иссечение обычно не производится. При наличии воспалительных явлений производится не иссечение раны, а рассечение тканей, вскрытие карманов с последующим дренированием и с местным применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. В дальнейшем могут быть наложены швы на гранулирующую рану или вторичный шов после вторичной обработки раны. После обработки раны проводят курс пенициллинотерапии, иногда делают переливание крови и т. д.

Первичная хирургическая обработка ран оправдала себя в мирной обстановке и особенно видную роль сыграла во время Великой Отечественной войны: снижение смертности, уменьшение раневых осложнений, особенно анаэробной инфекции, сепсиса, уменьшение количества ампутаций, сокращение сроков лечения и пр. были обусловлены главным образом своевременным проведением первичной обработки на фронте.

Открытый метод лечения ран имеет большие преимущества, так как микробы гибнут от высушивания, образующийся же струп, благодаря своей капиллярности и всасывательной способности, играет роль защищающей повязки. Открытый метод применяется при ссадинах, царапинах, поверхностных ранениях, а также при ранах в конце заживления гранулирующей раны, в период эпителизации. Отсутствие рубцов при этом методе позволило широко применять его при лечении ожогов. Открытый метод не применяется при лечении ран, особенно при воспалении, отечности краев их при инфильтратах, и пр., когда противопоказано дубление, уплотнение и высыхание раны.