117. Наружный осмотр лица, защитного и вспомогательного аппарата глаза.

Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном естественном или искусственном освещении. Больного усаживают лицом к свету. Врач садится напротив.

В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица, затем определяют состояние и положение век, области слезной железы и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели.

Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего века, состояние и положение слезных точек.

Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть веки. Для осмотра нижнего века больного просят посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят посмотреть вниз. Большим пальцем левой руки веко приподнимают кверху и слегка оттягивают кпереди. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а правой рукой в этот момент заводят кверху нижний край века. Большой палец левой руки фиксирует веко, правая остается свободной для манипуляций. Чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко слегка надавливать на глазное яблоко кверху. Еще лучше для этих целей использовать векоподъемник. Край векоподъемника ставят на кожу слегка оттянутого книзу века у верхнего края хряща. При этом ручка векоподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный край века другой рукой, исследователь начинает поворачивать ручку векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную сторону века. При патологических процессах в оболочках глазного яблока выворот век, особенно верхнего, необходимо производить очень осторожно.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные сосуды.

При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или воспалением, необходимо различать поверхностную (конъюнктивальную) гиперемию от глубокой (перикорнеальной). Это имеет важное диагностическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет, причем по мере приближения к роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать ее краем века при давлении пальцем.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг роговой оболочки. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола сиреневато-фиолетового оттенка вокруг роговой оболочки. По направлению к сводам инъекция убывает.

Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям соединительной оболочки, глубокая характерна для заболеваний роговицы, радужки и ресничного тела.

При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствующих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей, специальное исследование не проводят. При необходимости производят осмотр, пальпацию и функциональные пробы. При помощи пальпации определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположение орбитальной части железы. Для исследования функции проводят пробу. Берут полоску промокательной бумаги шириной 0,5см, длиной 3см. один конец полоски загибают на 0,5см и вкладывают в нижний конъюнктивальный свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 минут смачивается 1,5см полоски, при гипофункции – менее 1,5см. в случаях нарушения слезоотведения применяют цветную слезно-носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгеноконтрастными наполнителями.

При осмотре глазного яблока обращают внимание на величину глаза. Она колеблется в зависимости от рефракции. При высокой степени близорукости глазное яблоко обычно увеличено. Иногда можно видеть уплощение области экватора. При гиперметропии размер глаза небольшой. Увеличение и уменьшение глазного яблока может быть обусловлено болезненным процессом. При этом важно сравнить величину исследуемого глаза с другим. Положение глазного яблока в орбите также подвержено колебаниям. При сильном общем истощении глаза несколько западают, у очень упитанных субъектов из-за повышения тургора тканей орбиты выступают вперед.

При таких патологических процессах в орбите, как ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразования и др., глазное яблоко может резко выстоять из орбиты. Выпячивание глазного яблока – экзофтальм, западение – энофтальм. Необходимо определять степень выстояния или западения глазного яблока. Для этого пользуются экзофтальмометром. В норме выстояние глазного яблока составляет 17 – 19мм с допустимой разницей 1,5мм