108. Последовательность оказания первой помощи при ранении в челюстно-лицевую область

1. Остановка кровотечения (вопрос 111)

Наружное кровотечение может быть остановлено при помощи давящей повязки. При сильном кровотечении из полости рта необходимо пальцами удерживать введённый тампон. Зажим Аржанцева для прижатия общей сонной артерии позволяет уменьшить кровотечение, но не остановить его. При безвыходном положении можно туго затампонировать полость рта, предварительно наложив трахеостому. При кровотечении из верхнечелюстных пазух и носа производят тугую тампонаду носовых ходов. Для экстренной остановки костного кровотечения фрагменты челюстей фиксируют любым доступным способом.

2. Борьба с асфиксией (вопрос 112)

   • Дислокационная асфиксия. Причина – западение языка при разрыве язычно-подбородочных мышц, двустороннем ментальном переломе челюсти. Ликвидация – захватить пальцами и вытянуть язык кпереди, проколоть его безопасной булавкой на границе передней и средней трети. К замкнутой булавке привязать тесёмку или бинт, вывести язык до соприкосновения с язычной поверхностью зубов и фиксировать к поясу, пуговице одежды и т.д.

   • Обтурационная асфиксия. Причина – закрытие просвета трахеи инородным телом. Ликвидация – удалить инородное тело; если это невозможно – срочная трахеотомия.

   • Стенотическая асфиксия. Причина – сдавление трахеи гематомой, отёком, подкожной эмфиземой. Ликвидация – наложение трахеостомы.

   • Клапанная асфиксия. Причина – перекрытие входа в гортань лоскутом тканей мягкого нёба, задней и боковой стенок глотки. Ликвидация – перемещение лоскута и фиксация его швом или тампоном.

   • Аспирационная асфиксия. Причина – аспирация крови, слюны, рвотных масс. Ликвидация – придать положение, способствующее истечению жидкости из дыхательных путей (повернуть голову, перевернуть на живот); использование отсоса, энергичное сжатие грудной клетки.

После ликвидации асфиксии дыхание необходимо восстановить (рот в рот) до появления самостоятельных ритмичных вдоха и выдоха.

3. Борьба с шоком

4. Транспортная иммобилизация

Пращевидная повязка может быть применена как при повреждении нижней, так и верхней челюсти. В последнем случае нижнюю челюсть фиксируют повязкой в положении смыкания зубов, поддерживая отвисающие фрагменты верхней челюсти и предупреждая их смещение. Временная иммобилизация отломков нижней челюсти – изогнутая по форме челюсти шина-праща, изготовленная из картона и тонкой жести. Временная иммобилизация верхней челюсти – узкая (в виде линейки) деревянная планка или др. предметы, напоминающие по форме и размерам шпатель. Такая импровизированная шина подводится под зубы и фиксируется за выступающие изо рта концы верёвкой или бинтом к своду черепа. Постоянная лечебная фиксация отломков верхней челюсти – аппарат Збаржа (состоит из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с металлическими планками по бокам повязки и соединительных стержней и муфт).

109. ПХО ран ЧЛО

Перед операцией обязательно проводят ирригацию полости рта. ПХО начинают с осмотра раны, удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел. Рассечение раны и иссечение её краев должны быть весьма экономными и производиться по строгим показаниям. Вначале обрабатывают костную рану. В тех случаях, когда даже небольшой фрагмент сохранил связь с мягкими тканями в виде небольшого «мостика», его не удаляют и укладывают на своё место. Репонированные костные отломки нижней челюсти фиксируют в правильном положении при помощи любого из существующих методов остеосинтеза. При наличии дефекта нижней челюсти показано проведение одномоментной костной пластики. Обнажённый при операции участок кости и трансплантат тщательно укрывают окружающими мягкими тканями, которые фиксируют кетгутовыми швами. При повреждении верхней челюсти необходимо проводить тщательную ревизию верхнечелюстной пазухи, поскольку неизвлечённые костные отломки способствуют развитию гайморита, иногда осложняющегося остеомиелитом верхней челюсти. Если после ревизии верхнечелюстной пазухи дефект её стенки наглухо закрывают слоем мягких тканей, для обеспечения хорошего оттока и предупреждения развития о. гайморита создают широкое соустье с полостью носа. В тех случаях, когда верхнечелюстная пазуха не может быть изолирована от внешней среды, она выполняется йодоформным тампоном. При невозможности первичной пластики в случае больших дефектов со стороны полости рта (разрушения твёрдого нёба, альвеолярного отростка) рана тоже выполняется йодоформным тампоном. После хирургической обработки костной раны ЧЛО приступают к обработке раны мягких тканей. Принцип бережного отношения соблюдается и здесь. Иссекаются только явно нежизнеспособные, размозжённые участки мягких тканей. Проводя ХО, следует помнить о близости ветвей лицевого нерва, слюновыводящих протоков и не допускать их травмирования. Тщательная ревизия раневого канала и окружающих его мягких тканей необходима для обнаружения слепых карманов, заворотов слизистой оболочки, где могут находиться инородные тела. В случаях загрязнения рану обрабатывают 2% р-ром Н₂О₂, р-ром фурацилина. Важным этапом при обработке раны, проникающей в полость рта, является обязательная внутренняя выстилка полости рта, обеспечивающая изоляцию наружной раны. При наличии дефекта слизистой необходимо мобилизованным лоскутом слизистой оболочки соседних участков закрыть рану. Если и это невозможно, на область дефекта слизистой накладывают пропитанную йодоформом марлевую салфетку, укрепляемую 2-3 швами к мягким тканям. Наружную рану послойно ушивают. При повреждении мимических мышц их концы сшивают, восстанавливают целостность фасции околоушной слюнной железы, ушивают повреждённый проток или выводят его центральный конец в полость рта. При отсутствии значительного отёка краёв раны на кожу накладывают глухие швы и оставляют резиновый выпускник. В тех случаях, когда ХО проводится через 24-48 ч и позже после травмы, края раны отекают, в таких случаях накладывают направляющие пластиночные швы. По мере уменьшения отёка периодическим подтягиванием одного из концов проволоки достигается окончательное сближение краёв раны. В отдельных случаях перед закрытием раны лица целесообразно местно инфильтрировать ткани раствором антибиотика. При наличии сквозных дефектов мягких тканей (чаще щёчной области) рану обшивают непрерывным швом, чем достигаются сближение эпителиального слоя кожи и слизистой оболочки и быстрая эпителизация краёв раны. Т.о. предупреждают инфицирование раны, способствуют образованию эластичного рубца. Для предупреждения асимметрии лица иссечение краёв раны не производят вообще, если край раны находится в области нижнего или верхнего века, крыла носа, угла рта, красной каймы губ, ушной раковины, бровей. В отдельных случаях ХО должна быть отложена: при наличии острого воспалительного процесса в ране, «назревающей» флегмоны или абсцесса в окружающих рану тканях, а также при тяжёлом общем состоянии больного. Особое место при ХО ран лица занимает вопрос удаления инородных тел. К удалению инородных тел следует прибегать по строгим показаниям: когда оно расположено поверхностно и удаление его не вызывает дополнительной травмы, случаи, когда инородное тело располагается либо в линии перелома и затрудняет сопоставление отломков, либо вблизи крупного сосуда, что может быть причиной кровотечения при прободении стенки сосуда; если оно затрудняет приём пищи и дыхание, служит источником воспаления, вызывает болевые ощущения