81. Укусы и ужаления ядовитыми насекомыми, змеями.

Потенциально опасными в нашем регионе насекомыми для человека являются: осы, пчелы, шмели, шершни и другие насекомые из отряда перепончатокрылых. В степных районах края – скорпионы, тарантулы, фаланги. Все яды этих насекомых обладают выраженным гистаминолитическим и серотонинолитическим эффектом, ввиду чего являются достаточно сильными аллергенами. Кроме того, яд тарантула и скорпиона обладает еще и Н-холиномиметическим эффектом, что также влияет на клинические проявления интоксикации. В целом ужаления этими насекомыми опасности для жизни человека не представляют, за исключением случаев повышенной чувствительности к яду и развития анафилаксии, либо массивного ужаления (более 5-7 укусов одновременно).

Клиника. Резкая болезненность, покраснение и отечность области укуса. Жгучая, труднокупируемая боль. В случае укуса пауками также может присутствовать бледность кожных покровов, озноб, "гусиная кожа" (результат холинолитического воздействия яда). В случае массивного ужаления пли повышенной чувствительности к яду особую опасность представляют симптомы быстро развивающейся сосудистой недостаточности (от коллапса до тяжелого шока). Помощь.

2 антигистаминных препарата парентерально, анальгетик парентерально (при выраженном болевом синдроме). Обильное питье или в/в введение жидкости для ускорения выведения яда организма. В случае развития анафилаксии:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена на организм (осторожно удалить жато насекомого с ядовитым мешком). Выше места ужаления если позволяет локализация, наложить жгут. Больного уложить в положение, препятствующее западению языка или аспирации рвотными массами. Обеспечить приток свежего воздуха или дать кислород.

2. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1% р-ром адреналина в количестве 0.2-0.5 мл в 3-5 мл изотонического натрия хлорида и приложить к нему лед для уменьшения дальнейшего всасывания аллергена.

3. Затем одновременно проводятся следующие мероприятия:

• Если АД низкое, общая симптоматика сохраняется, то необходимо в/в введение адреналина или мезатона (1 мл 0,1% р-р адреналина разводят в 10 мл изотонического р-ра, в дозе 0.1 мл/кг медленно вводят в 10-20 мл 5% глюкозы). Можно добавить 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 250 мл 5% глюкозы, в 1 мл будет содержаться 4 мкг адреналина. Вводят со скоростью 1,5 мл/кг/час. постепенно повышая скорость до 22,5 мл/кг/час. В некоторых случаях (сердечная слабость) более показано введение допамина в дозе 0,6 мл/кг/час маточного раствора (8 мл 0,5% р-ра допамина на 100 мл физ. раствора) (стартовая доза) с постепенным повышением до 1,2 мл/кг/час маточного раствора. Быстрое введение кровезаменителей (небелковых) в/в или изотонического раствора (120 кап/мин) также будет способствовать повышению АД, но следует помнить, что сами декстраны могут служить причиной аллергической реакции.

• внутрь или в/м, в/в Н₁-гистаминовые блокаторы: димедрол, супрастин, тавегил в дозе 1 мг/кг каждые 4-6 час и Н₂-гистаминовые блокаторы: циметидин и др. 5 мг/кг каждые 8 час. Лучше вводить их после восстановления показателей гемодинамики, поскольку они сами обладают гипотензивным эффектом.

• кортикостероиды в дозе 2-5 мг/кг (до 10мг/кг) в пересчете на преднизолон каждые 4-6 час.

• при бронхоспазме: эуфиллин 2,4% 5-7 мл/кг в 20 мл физраствора каждые 6 часов. В последующие введения - половина дозы. При появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплексной терапии необходимо выполнить интубацию трахеи или трахеостомию.

Наибольшую опасность представляет контакт со змеей весной (март-апрель) и в летний период (июль-август). В эти периоды змеи особенно агрессивны из-за линьки и связанного с этим ухудшения зрения и весеннего брачного периода. Из ядовитых змей, опасных для человека, в нашей области обитают лишь: гадюка европейская (самая безопасная из ядовитых змей отряда полозов) и гадюка кавказская (эндемичный вид, занесенный в Красную книгу). Обе змеи обладают ядом с выраженным гемо- и вазотоксическим эффектом. Ввиду этого, при укусе развивается клиника с преимущественной местной симптоматикой. Отмечается резкая болезненность, отечность, увеличение в размере пораженного участка. Боли трудно купируются, постепенно распространяются по ходу лимфатических сосудов. В ранние сроки отмечается склонность к гиперкоагуляции, в последующем сменяющаяся гипокоагуляцией. В ранние сроки отмечается гемолиз эритроцитов, что приводит к угрозе развития острой почечной недостаточности вследствие нарушения почечного кровотока. Подобным действием обладает яд гюрзы, эфы, щитомордников и других змей из отряда ямкоголовых.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Категорически запрещается:

• пытаться убить или найти ужалившую змею

• накладывать жгут выше места укуса

• прижигать место укуса

• делать разрез через место укуса

• отсасывать яд из ранки ртом при наличии во рту ссадин, трещин, ранок Необходимо:

• держаться в отдалении от змеи, постоянно держа ее в поле зрения

• уложить пострадавшего в горизонтальное положение и иммобилизировать пораженную конечность

• выполнить отсасывание яда через ранку ртом (эффективно в первые 7-10 мин после укуса) при отсутствии противопоказаний

• обезболить (при возможности)

• обильное питье с целью дезинтоксикации

Помощь на госпитальном этапе

• госпитализация в ОИТАР

• в первые 2 часа вводится противозмеиная сыворотка по схеме. Если прошло более 2 часов, сыворотка не вводится

• гепарин не вводить - высокий риск кровотечений, кровоизлияния в головной мозг

• обезболивание повторять при необходимости

• гормональные препараты 3-5 мг/кг/сут по преднизолону

• 2 антигистаминных препарата парентерально

• форсированный диурез с целью детоксикации с обязательным ощелачиванием плазмы (введение 4% соды из расчета 4 мл/кг/сут на 1-2 введения)

• лабораторный контроль: обязательное определение показателей свертывающей системы крови, свободного гемоглобина крови и мочи (исключение гемолиза) не реже 2 раз в сутки. Постоянный контроль за показателями гемодинамики и при необходимости - их коррекция

• консультация врача-токсиколога или врача РКЦ.

При укусах змеями, яд которых обладает преимущественно нейротоксическим воздействием (кобра, тайпан и др.), имеются некоторые особенности клиники и лечения.

Клиника. Отсутствует или слабо выражена местная реакция, зато быстро появляются и распространяются общие симптомы - слабость мышц, парезы, параличи, вплоть до нарушения или остановки дыхания. Лечение.

• Жгут выше места укуса накладывают лишь тогда, когда пострадавшего нельзя доставить в стационар в течение 30-40 минут. В остальных случаях жгут не накладывается.

• Противозмеиная сыворотка вводится в течение 24-36 часов независимо от того, какой срок прошел от момента укуса.

• Постоянно во время пребывания больного в стационаре нужно быть готовым к проведению ИВЛ.

• Риск гемолиза гораздо менее выражен.

При укусах любыми змеями высок риск присоединения вторичной инфекции и развитие гнойно-хирургических осложнений, терапия которых проводится по общим правилам