39. Методика выполнения плевральной пункции при гидротораксе и пневмотораксе.

Показания. Пункцию выполняют с диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирации его, расправления легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, при поверхностно расположенных абсцессах легкого, для введения лекарственных веществ в плевральную полость. При гемотораксе проводят пробу-пункцию Ревилуа-Грегуара - если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости.

Техника. Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во II межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в V-VI по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой). При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в VII-IX межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Если больного нельзя посадить. То место для пункции выбирается ближе к задней подмышечной линии, причем необходимо помнить, что приведенный способ применяется лишь в случае свободного пневмо- и гидроторакса.

В связи с тем что в хирургической практике чаще приходится встречаться с ограниченным пневмо- и гемотораксом, эмпиемой плевры, точку для пункции лучше выбирать на основании клинических (место укорочения перкуторного звука) и рентгенологических данных.

Перед пункцией в области прокола производят инфильтрацию кожи и подкожной клетчатки 0,5 % раствором новокаина по типу «лимонной корки», далее левой рукой фиксируют кожу, оттягивают ее по ребру книзу, а правой — вводят иглу внутрь непосредственно над верхним краем ребра. Иглу длиной 6-10 см(в зависимости от толщины подкожной клетчатки, характера экссудата) проводят на глубину 3-4 см строго по краю ребра, анестезируя по пути межреберные мышцы. Если игла упрется в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Внезапная боль свидетельствует о проколе париетальной плевры.

При производстве пункции следует пользоваться специальной иглой с «краником» или переходной резиновой трубочкой, соединенной с иглой. Наличие стеклянной трубочки, расположенной по ходу резиновой, позволяет наблюдать за поступлением содержимого плевральной полости в шприц. Эта несложная «система» позволяет избежать попадания воздуха в плевральную полость, вены легкого, мозговые или коронарные артерии. После аспирации порции плеврального содержимого, резиновую трубку пережимают, шприц отсоединяют и опорожняют, затем снова присоединяют к трубке, и манипуляцию повторяют.

При большом количестве жидкости, газов в плевральной полости аспирацию можно произвести с помощью отсоса через банки Боброва или с использованием 2-ампульной системы, смонтированной по принципу сообщающихся сосудов. Полученную из плевральной полости жидкость сливают в стерильную пробирку для последующего исследования - бактериологического, цитологического (клетки крови, атипичные клетки), биохимического или др. Содержимое плевральной полости нужно удалять полностью. Для контроля за полнотой аспирации лучше пользоваться не только данными перкуссии и аускультации, но и рентгенологическими исследованиями.

После пункции в зависимости от показаний в плевральную полость следует ввести антисептики, антибиотики. Для орошения плевральной полости используются специальные иглы, имеющие мелкие боковые отверстия и запаянные на конце.

Плевральную пункцию рекомендуется производить на операционном или перевязочном столе, имеющем приспособление для опоры, отведения плеча на стороне пункции.

Противопоказания. Облитерация плевральной полости.

Возможные осложнения. Внутриплевральное кровотечение, кровохарканье, пневмоторакс, воздушная эмболия сосудов головного мозга и сердца, повреждение легкого, диафрагмы, печени.

Первая помощь при подозрении на кровотечение должна быть комплексной. Необходим строгий постельный режим, контроль за артериальным давлением, частотой и наполнением пульса в динамике, общим состоянием. При внутриплевральном кровотечении необходимо рентгенологическое исследование, при повреждении печени - обследование брюшной полости, гемостатические средства, при пневмотораксе следует произвести аспирацию воздуха с помощью пункции или дренирования. При воздушной эмболии (судороги, потеря сознания) нужно опустить голову вниз, поднять нижние конечности вверх, назначить сердечные средства, эуфиллин, кислород.