3. Объективное исследование сердечно-сосудистой системы у хирургического больного.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы начинается с осмотра областей тела, где проходят магистральные артериальные и венозные стволы. Не всегда врачи твердо ориентируются в топографии периферических артерий, о чем свидетельствуют возникающее порою замешательство при необходимости, срочно обнажить большеберцовую, локтевую или другую артерии, нужную для внутриартериального переливания крови. Напомним, что височная артерия проецируется на I см кпереди от козелка ушной раковины на уровне скуловой кости, общие сонные артерии -на передней поверхности шеи кнутри от кивательных мышц, плечевая артерия - по внутреннему желобку плеча, лучевая артерия - по линии, идущей от середины локтевой ямки к точке, расположенной на 0,5-1 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Лучевую артерию прощупывают по этой линии в 2-3 см проксимальнее лучеэапястного сустава. Бедренная артерия проходит в 1,5-2 см кнутри от середины пупартовой связки, подколенная - по средней линии подколенной ямки (артерия лежит глубоко и труднодоступна пальпации), артерия тыла стопы - между первой и второй плюсневыми костями (положение артерии часто варьирует, поэтому при отсутствии пульсации надо искать ее по всему тылу стопы), задняяя большеберцовая артерия - между задним краем внутренней лодыжки и Ахилловым сухожилием.

Надо обратить внимание на видимую и необычную пульсацию (пляска каротид, аневризмы), состояние подкожных вен (расширение коллатералей на шее, грудной или брюшной стенках, на конечностях, варикозное расширение в системе большой и малой подкожных вен нижних конечностей). Одновременно осматривают область сердца (верхушечный толчок, сердечный горб, сотрясение грудной стенки и эпигастральной области).

Пользуясь методом перкуссии, определяют границы сердца (относительную и абсолютную тупость. Нижней границей сердца является верхушечный толчок, определяемый в норме на уровне пятого межреберья, правая граница - на I см вправо от края грудины, левая граница - на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии, верхняя граница - у верхнего края третьего ребра. Конфигурация сердца бывает нормальной, аортальной и митральной. При врожденных пороках конфигурация сердца имеет специфические особенности.

Пальпацией определяют наличие пульсации, эластичность артерии, характеризуют пульс (частота, напряжение, наполнение, ритмичность), сердечный толчок, определяют загрудинную пульсацию аорты (второй или третий палец помещают в глубину яремной вырезки, стараясь проникнуть за грудину, при наклоненной голове и приподнятых плечах больного), размеры, консистенцию пульсирующего образования (при аневризме).

Аускультацию сердца выполняют в определенных точках: в области верхушки (двухстворчатый клапан) в области второго межреберья справа у края грудины (аортальный клапан), в области второго межреберья у грудины слева (полулунные заслонки легочного ствола). Выслушивание сердца проводят в покое (сидя, лежа) и после приемлемой для больного нагрузки. Общий хирург должен уметь правильно выслушать сердце, определить тоны на верхушке, на аорте и на других упомянутых точках и выявить систолический или диастолический шумы, шум трения и перикарда, акценты тонов и другие патологические изменения; которые при надобности уточняются консультацией терапевта, электрокардиограммой и другими более сложными и специальными методами исследования.

В план исследования сердечно-сосудистой системы входит определение артериального и венозного давления и проверка некоторых функциональных проб. Проба Штанге заключается в том, что больного просят задержать дыхание после глубокого вдоха. В нормальных условиях человек задерживает дыхание на 40-60 секунд. Проба Саабразе - максимальная задержка дыхания после выдоха. Снижение показателей пробы Штанге до 20 секунд, а Саабразе - до 10-12 секунд указывает на недостаточность резервной функции сердечной и дыхательной систем.