76. Обморок

Внезапная кратковременная утрата сознания с нарушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой недостаточности мозга и обусловлен его анемией, чаще у женщин. Это обычно астеники, с лабильным пульсом, пониженным АД и т.д.

ПРИЧИНЫ: психическая травма при виде крови, боли, при интоксикациях и инфекциях.

СИМПТОМЫ:

1. Легкая степень (липотимия) - внезапное затуманивание сознания в сочетании с головокружением, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. ОБЪЕКТИВНО: резкая бледность, похолодание конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабый, АД снижено. Длится несколько секунд.

2. Простой обморок: начинается так же, затем полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Больной медленно оседает, отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва пальпируется. АД низкое, дыхание поверхностное. Длительность приступа - до 30-60-90 секунд, затем восстановление сознания без амнезии.

3. Судорожный обморок: характеризуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тонических судорог. Иногда единичные клонические подергивания. Зрачки обычно расширены, иногда - нистагм. В редких случаях слюнотечение, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние до нескольких минут. После обморока слабость, тошнота. Дифференцировать с эпилепсией и истерией.

Неотложная помощь: уложить больного на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник. К носу поднести вату, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обмороке ввести подкожно 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина. При затянувшемся обмороке 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона.

4. Симптоматический обморок: при соматических заболеваниях:

• Легкие - особенно во время приступов кашля, что связано с повышением давления в грудной полости и затруднением венозного оттока из полости черепа (беттолепсия).

• Вертебробазилярная недостаточность, беременность - при этом всегда отсутствует потеря сознания. Клинически проявляется внезапным падением больного (дроп-атака).

• Гипогликемия (голодный обморок) - потливость, бледность, снижение АД, анамнез - почти всегда присутствует сознание.

Показания к госпитализации определяются основным заболеванием.

5. Обморок при нарушении сердечного ритма: резкое учащение или урежение сердцебиения вызывают снижение минутного объема сердца с ухудшением кровоснабжения мозга. Иногда потеря сознания и судороги (при полной поперечной блокаде - синдром Морганьи-Эдамса-Стокса),

5.1. Синусовая тахикардия: ЧСС до 200 в 1 мин, в клинической картине почти всегда дыхательная аритмия. Обморочное состояние возникает редко. Специфической помощи не требуется.

5.2. Пароксизмальная тахикардия: ЧСС 180-320 в 1 мин, внезапное начало. Продолжительность от нескольких секунд до суток. Достаточно часто периодически обморок. Быстро развивается недостаточность кровообращения (НК) с одышкой. Лечение: 1) Устранение провоцирующих факторов: катетеров, лихорадки, гиперсимпатотонии. 2) Стимуляция вагуса: пробы с погружением лица в ледяную воду или наложением полотенца, смоченного холодной водой, на лицо и лоб (особенно эффективны у детей от 6 мес до 1 года); проба Вальсавы; массаж каротидной зоны.

5.3. Мерцание предсердий: ЧСС до 120-180 в мин, приступу часто предшествуют экстрасистолы. Пульс неправильный, выраженная аритмия, дефицит пульса. Лечение: ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ НЕ ЭФФЕКТИВНЫ! Фармакотерапию начинают с сердечных гликозидов - строфантин 0,05 мкг/кг и препаратов калия в/в. Комбинированная терапия: дигоксин 0,03-0,05 мг/кг + (3-блокатор 0,01-0,15 мг/кг в/в. При развитии НК: мочегонные, кислород, стероиды. Метод выбора - установка искусственного водителя ритма и кардиоверсия.

5.4. Желудочковая тахикардия: ЧСС 120-140 в 1 мин, в клинической картине отмечается пульсация шейных вен с частотой, превышающей пульс. Пушечный первый тон. Тяжелое состояние, очень часто обмороки. Возможен переход в приступ Морганьи-Эдамса-Стокса с развитием шока. Лечение: ВАГУСНЫЕ ПРОБЫ НЕ ПРОВОДИТЬ!!! СЕРЛЕЧНЫЕ-ГЛИКОЗИДЫ НЕ ПРИМЕНЯТЬ! Лидокаин в/в 1-2 . мг/кг, можно инфузией 30-50 мг/кг/час. При отсутствии эффекта-кардиоверсия.

5.5. Трепетание и фибрилляция желудочков: ЧСС 400-600 в 1 мин, состояние клинической смерти. Лечение: мероприятия первичного реанимационного комплекса. Реанимацию начинать с механической дефибрилляции (прекардиальный удар кулаком). При неэффективности электрическая дефибрилляция.

5.6. Брадиаритмия: препаратом выбора является атропин (внутривенно, эндотрахеально, в мышцы дна полости рта) в возрастных дозировках.

Госпитализация после оказания первой помощи в специализированное отделение.

КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфекции, интоксикации (особенно в сочетании с обезвоживанием), при гипо- и гипергликемических состояниях, надпочечниковой недостаточности, пневмонии, отравлениях, в терминальной стадии любого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ортостатический и эмоциональный коллапс.

СИМПТОМАТИКА: характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ребенок бледнеет, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, реже отсутствует, дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются, давление в них падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальное положение на спине со слегка опущенным головным концом, освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками (НЕ ГОРЯЧИМИ!!). Целесообразен легкий массаж живота. Конечности следует растереть разведенным камфорным или этиловым спиртом. Вводят 0,1% р-р адреналина п/к от 0,2 до 1 мл, 5% р-р, эфедрина гидрохлорида 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% р-ра норадреналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 50-60 кап/мин под контролем АД. Мезатон - 1% р-р вводят п/к в дозе 0,3-1 мл, в зависимости от возраста. В случаях с уменьшением ОЦК показана трансфузия плазмозаменяющей жидкости (реополиглюкин, 0,9% р-р NaCl) в среднем до 20 мл/кг в течение 24 часов, преднизолон 1-2 мг/кг/сут в/в или в/м. Метаболический ацидоз устраняют введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия (соды).

Госпитализация после оказания неотложных мероприятий в отделение реанимации и интенсивной терапии.

77. Утопление - это гибель от удушья в результате попадания человека в водный раствор. Если после погружения в воду человек оставался живым в течение некоторого промежутка времени, то такое утопление называется неполным.

Различают утопление в пресной и соленой воде, а также истинное утопление (когда гибель наступает от аспирации воды в дыхательные пути) и синкопальное утопление (смерть в результате ларингоспазма или рефлекторной остановки сердца).

При утоплении в пресной воде происходит быстрое всасывание большого количества жидкости через поверхность альвеол в сосудистое русло с развитием гиперволемии и гемодинамической перегрузки сердца. Это приводит к отеку легкого. Смывание сурфактанта с поверхности альвеол повышает риск ателектазирования. Кроме того, снижение осмолярности плазмы приводит к развитию гемолиза эритроцитов с возможным нарушением функции почек.

При утоплении в соленой воде вода из кровеносного русла попадает в легкие, также приводя к отеку легкого, но в сопровождении с гиповолемией. Вследствие гипоксемии и перенесенной гипоксии нередко развивается отек мозга. Опасность представляет также обструкция дыхательных путей инородными телами и развитие тяжелых инфекционных осложнений со стороны респираторной системы, особенно при утоплении в открытых водоемах.

При клинической смерти вероятность благоприятного исхода увеличивается, если утопление сопровождается общей гипотермией (снижением температуры тела ниже 35°.)

При оказании помощи пострадавшему на месте происшествия необходимо: При имеющихся признаках клинической смерти оценить внешний вид пострадавшего.

• При тотальном цианозе, излитии жидкости изо рта при перемене положения тела, вода, вероятно, попала в дыхательные пути. Следует попытаться удалить ее: перебросить пострадавшего животом через колено врача, либо 4-6 раз ритмично привести согнутые в коленях ноги утонувшего к его животу, либо путем 4-6 ритмичных надавливаний рукой на живот пострадавшего (рука накладывается на 1 поперечную ладонь ниже реберного угла). После излития воды из легких проводят реанимационные мероприятия.

• При бледности кожных покровов, отсутствии изливающейся жидкости изо рта при перемене положения тела сразу приступают к реанимационным мероприятиям по стандартной методике.

При отсутствии признаков клинической смерти пострадавшего согревают и в сопровождении медработника направляют в ближайший стационар.

При поступлении в стационар необходимо:

1. Оценить функцию жизненно важных органов (адекватность дыхания, стабильность гемодинамики, характер сознания), имеются ли клинические признаки гемолиза (макрогематурия). При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности, отсутствии признаков гемолиза и ясном сознании больной госпитализируется в соматическое отделение для наблюдения в течение 2-3 дней с целью исключения инфекционных осложнений. Во всех остальных случаях больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение.

2. Определяется характер утопления (в пресной или соленой воде).

3. Определить наличие гипотермии. При снижении температуры тела до 35° пострадавшего обкладывают теплыми грелками или согревают источником лучистого тепла. При снижении температуры тела до 34° и ниже дополнительно в/в вводят подогретые до 36-37° растворы глюкозы, реополиглюкина 10 мл/кг, пока температура не повысится до 35-36°.

4. При наличии признаков дыхательной недостаточности следует определить ее степень и причину (бронхоспазм, обтурация инородным телом и так далее), лечение в зависимости от причины, вызвавшей ДН. В любом случае обязательным является подача 40-60% кислорода, определение общего анализа крови, гематокрита, проведение обзорной рентгенографии грудной клетки, снятие ЭКГ. При имеющейся возможности: определение кислотно-щелочного состояния крови или SaO₂.

При утоплении в пресной воде:

• При истинном утоплении и имеющейся ДН 2-3 степени вследствие отека легкого вопрос решается в пользу ранней интубации и перевода на ИВЛ с ПДКВ до 4-6 см водного столба в режиме гипервентиляции (дыхательный объем до 15-20 см³ и ЧДД на 15-20% превышающая средневозрастные нормы).

• Обеспечивают ограничение вводимой внутривенно жидкости на 25-30% от суточной потребности

• Вдыхание пеногасителей (30% спирт, антифомсилан)

• Седатация: ГОМК 50-70 мг/кг, реланиум 0,3-0,5 мг/кг

• При повышении давления в легочной артерии (высоком центральном венозном давлении) назначают средства, уменьшающие венозный возврат к сердцу (только при отсутствии гипотензии): дроперидол 0,25% - 0,1 мл/кг, эуфиллин 2,4% - 3 мг/кг, спазмолитики, ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин, бензогексоний) в/в или в/м.

• Назначаются глюкокортикоидные гормоны с целью стабилизации мембран при низком венозном давлении. Глюкокортикоиды, диуретики и дыхание с ПДКВ назначаются в течение 2-3 суток.

• Для профилактики развития инфекции назначается антибиотик сразу после поступления больного в стационар

При утоплении в соленой воде:

• внутривенно реополиглюкин 10 мл/кг

• общий объем инфузии не менее суточной потребности в жидкости, 3/4 части этого объема необходимо восполнить за счет безэлектролитных растворов.

• глюкокортикоиды в дозе 5 мг/кг/сут

• лазикс в обычной дозировке

• антибиотики только при наличии инфекции

5. При наличии признаков сердечно-сосудистой недостаточности определить степень и причин) (гиперволемия, гиповолемия, электролитные нарушения, гипоксия), назначить кардиотрофики: рибоксин 3-5 мг/кг, АТФ по 0,5-2,0 мл в/в или в/м, сердечные гликозиды короткого действия. При гемодинамической перегрузке - диуретики, при гиповолемии - коррекция дефицита жидкости.

6. При отеке головного мозга терапия согласно схеме.

7. В случае утопления в пресной воде с выраженным гемолизом, а также в случае имеющегося ацидоза необходимо назначить раствор соды 4%, желательно по показателям КОС. если определить их не представляется возможным, то соду вводят эмпирически, исходя из расчета 2 мл/кг 4% раствора.

8. В случае утопления в пресной воде с выраженным снижением осмолярности в/в вводят гипертонический раствор натрия хлорида в возрастной дозировке