78. Неотложная терапия при острых аллергических реакциях

Острые токсикоаллергические реакции (ОТАР) относятся к группе лекарственных аллергий. Обычно развиваются при назначении лекарственных препаратов на фоне острой или хронической, бактериальной или вирусной инфекции.

К основным лекарственным препаратам, провоцирующим эти реакции, относятся сульфаниламиды, антибиотики группы пенициллина, тетрациклин, пиразолоновые препараты.

Синдром Стивенса — Джонсона (острый слизисто-кожно-глазной синдром, эритема экссудатавная, злокачественная) характеризуется тяжелым течением, выраженной интоксикацией, дистрофией внутренних органов, поражением коньюктивы, слизистых верхних дыхательных путей, мочеполовой области, а также кожи. Заболевание начинается с внезапного повышения температуры тела до 39°С, появлением головной боли, возбуждения или заторможенности. На коже возникают крупные эритематозные пятна и папулы, в центре которых формируются везикулезно-пустулезные образования или пузыри с гнойным или геморрагическим содержимым. Возникает гиперемия, отечность слизистых оболочек, на них появляются пузыри, которые через 2—4 дня вскрываются с образованием кровоточащих эрозий и язв. Часто присоединяются поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита, иридоциклита. Поражение внутренних органов проявляется увеличением печени, повышением уровня билирубина и трансаминаз, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров, обусловленных развитием острого гло-мерулонефрита, возможно присоединение ОПН. Появляется выраженный лейкоцитоз, эозинофилия и увеличение СОЭ. Больные подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Отличительной особенностью синдрома Лайела, в сравнительном аспекте с синдромом Стивенса — Джонсона, является развитие тотального некроза эпидермиса и слизистых. Образуются крупные, размером до ладони, буллы с серозно-геморрагическим или гнойным содержимым. В некоторых случаях, особенно у детей, возможно отторжение ногтей, конъюнктивы. Характерен положительный симптом Никольского. Синдром эндогенной интоксикации при данном виде ОТАР максимально выражен. Наблюдается тяжелая и длительнаялихорадка, возможно появление злокачественной гипертермии. Поражение внутренних органов представлено токсической энцефалопатией, проявляющейся различной степенью нарушения сознания, головной болью, в некоторых случаях — очаговой неврологической симптоматикой; острой печеночно-почечной недостаточностью; токсическим миокардитом. Практически в каждом случае заболевания происходит присоединение сепсиса. Летальность составляет 50%.

Неотложная помощь. Лечение синдромов Стивенса — Джонсона и Лайела должно осуществляться в отделении реанимации, и оно включает в себя следующие моменты:

1. Адекватная инфузионная терапия, основные цели которой —дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, восполнение энергетических затрат, коррекция гипопротеинемии и анемии, профилактика и лечение ДВС-синдрома. Объем инфузионной терапии определяется степенью дегидратации и гиповолемии, температурой тела, сократительной способностью сердца, функцией почек и может достигать 6—8 литров в сутки.

2. Глюкокортикоидная терапия проводится преднизолоном в дозе 300—1 500 мг/ сутки, внутривенно дробно, л ибо эквивалентными дозами других глюкокортикос-тероидов — дексазоном (0,4 мг/кг/сутки), гидрокортизоном (12,5 мг/кг/сутки).

3. Использование препаратов, обладающихатигистаминной, антипротеазной, антиагрегантной, антикомплементарной активностью: контрикал — 40 000 ЕД внутривенно капельно; эпсилон-аминокапроновая кислота — 100 мл 5% р-ра через каждые 4 часа в/в или по 4 г 4—6 раз в сутки; димедрол (супрастин, тавегил) — 6—8 мл/сутки.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации организма, без которых невозможно полноценное лечение (плазмаферез, гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном). Параллельно с этими мероприятиями или при невозможности их осуществления проводят энтеросорбцию: 1 столовую ложку энтеросорбента растворяют в 100 мл воды и дают per os или вводят через назогастральный зонд 4—6 раз в сутки.

5. Использование антибиотиков широкого спектра действия (исключая группу пенициллина и цефалоспоринов, нефро- и гепатотоксичных антибиотиков) в ранние сроки, а затем в соответствии с антибиотикограммой. При сепсисе применяют сочетание 2—3 антибиотиков и антисептиков.

6. Улучшение реологических свойств крови (гепарин, компламин, курантил, трентал).

7. Проводят лечение системных расстройств — ОССН, ОПеН, ОПН, ОДН, отека головного мозга и др.

Крапивница — часто встречающееся заболевание, характеризующееся появлением на коже интенсивно зудящих волдырей красного или бледно-розового цвета с наличием эритемы по краям, исчезающих при надавливании, диаметром от нескольких мм до десятков см. Высыпания возникают довольно быстро и могут привести к формированию гигантской крапивницы.

Ангионевротический отек — (отек Квинке) — гигантская крапивница, характеризуется отеком более глубоких слоев кожи наиболее часто локализующихся в области лица, шеи, верхних дыхательных путей, кистей рук, ступней ног и реже наружных половых органов, желудочно-кишечного тракта.

Крапивница и отек Квинке развиваются вследствие одних и тех же причин и имеют одни и те же патофизиологические механизмы. Различают аллергическую форму крапивницы и отека Квинке и псевдоаллергическую форму. Аллергическая форма развивается чаще всего как проявление лекарственной (пенициллин, ампициллин, амидопирин, анальгин, новокаин, сульфазол, Вит. В,), пищевой (употребление куриныхяиц, цельного молока, рыбы, алкоголя идр.), инсектной, пыльцевой и гельминтной сенсибилизации. Псевдоаллергическая форма крапивницы и отека Квинке является чаще всего следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

В основе истинно аллергических крапивницы и отека Квинке могут лежать аллергические реакции не только I, ной II, III и IV типов,хотя преобладающим является I тип аллергической реакции.

По течению выделяют острую крапивницу и отек Квинке (до 6 недель) и хроническую (более 6 недель).

Клиника. Крапивница начинается с сильного кожного зуда, с последующим появлением уртикарной (волдырной) сыпи, в тяжелых случаях приобретающей характер сливной. Возможен подъем температуры тела до 38—39°С, выраженная интоксикация.

При отеке Квинке могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Наиболее угрожающим состоянием является развитие отека гортани с нарастающей клиникой острой дыхательной недостаточности. На его возникновение будут указывать охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания. Отек слизистой ЖКТ может симулировать острую абдоминальную патологию, так как проявляется диспепсическими расстройствами, острой болью в животе, усилением перистальтики кишечника, иногда — перитонеальными симптомами. Поражение урогенитального тракта проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи. Опасной является локализация отека на лице, так как при этом возможно вовлечение мозговых оболочек, с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется клиникой синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота).

Неотложная помощь

1. Основным влечении крапивницы является назначение антигистаминных препаратов II и III поколений (кларитин, зиртек, элиус и др.; при необходимости парентерального введения назначают антигистаминные препараты I поколения: тавегил, супрастин, димедрол) и мембраностабилизируюших средств (например, кетотифен по 1 мг 2—3 раза в день).

2. Элиминация аллергенов (энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез).

3. В тяжелых случаях показано внутривенное введение глкжокортикосте-роидов.

Неотложная помощь при отеке Квинке

1. Гормонотерапия: преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8— 12 мг в/в;

2. Десенсибилизирующая терапия: супрастин 2% — 2,0 в/м;

3. Мочегонные: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора;

4. Ингибиторы протеаз: контрикал — 30 000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4-5 раз в день до полного купирования реакции;

5. Дезинтоксикационная терапия достигается проведением гемосорбции, энтеросорбции.

Госпитализация в аллергологическое отделение.

Сывороточная болезнь — системное аллергическое заболевание, возникающее при сенсибилизации к чужеродному белку, плазме, вакцине, лекарственным препаратам.

Патогенез. Возникает повреждение тканей по III (иммуннокомплексному) типу аллергических реакций.

Клиника. Период сенсибилизации может длиться от 7 до 12 суток. Введение сыворотки может сопровождаться местной реакцией в виде гиперемии и кожных высыпаний в месте инъекции.

Через 7—10 суток повышается температура тела до 38—39°С, возникает полиморфная сыпь на коже, полиаденит, боль в мышцах и суставах. Иммунокомплексное повреждение сосудов с тромбообразованием в них, а также развитие воспалительной реакции в тканях приводит к поражению большинства органов. При тяжелой форме возможно нарушение проводящей системы сердца, развитие миокардиодистрофии, фибринозного некроза эндокарда клапанов, гепатита, гломерулонефрита, менингоэнцефалита и полиневритов. В общем анализе крови -умеренный лейкоцитоз с тенденцией к лейкопении, лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение СОЭ.

Неотложная помощь

1. Гормонотерапия: преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8— 12 мг в/в;

2. Мембраностабилизаторы: кетотифен (синоним: задитен) по 1 мг 2—3 раза в сутки;

3. Антигистаминные препараты (тавегил, димедрол, супрастин — 2% р-р — 2 мл, 2-3 раза в сутки, в/м; per os — препараты 2-го, 3-го поколения (зиртек, элиус и др.)

4. Дезинтоксикационная терапия и одновременная элиминация персистиру-ющего антигена и медиаторов достигается проведением гемосорбции, энтеросорбции.

Госпитализация в аллергологическое отделение