6. Принципы обоснования предварительного диагноза у хирургического больного. План обследования.

По мере выполнения исследования врач вносит дополнения в сделанные раньше выводы о диагнозе, а после завершения исследования дает подробное обоснование диагноза и пишет показания к операции или консервативному лечению. Это очень важный раздел работы, к которому надо относиться творчески, исключая любой шаблон. Надо не только поставить правильный, обоснованный диагноз у данного больного с учетом его индивидуальных особенностей и изменений в организме (связанный с основной болезнью, с другим заболеванием или перенесенной травмой; врожденных, возрастных ), но и мотивировать рациональную предоперационную подготовку, показания к операции. Операцию записывает оперировавший хирург в день операции. Изложение хода операции должно быть подробным, отражать особенности найденных патологических изменений и выполненного вмешательства. В заключении необходимо описать препарат. Целесообразна документация с рисунками, схемами и фотографиями.

Назначения больному после операции делают хирург и анестезиолог. Предусматривается применение обезболивающих средств, регуляция водно-электролитного баланса (с учетом количества вводимой жидкости, суточного количества мочи, показателей уровня электролитов ), функции сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной системы, почек и печени. Непременным условием является назначение лечебной гимнастики (особое внимание уделяется дыхательной гимнастики), контроль за свертывающей и антисвертывающей системой. При показаниях проводят противомикробную терапию, назначают переливание крови и кровезаменителей. Мы считаем непременным условием назначать всем больным препараты пиримидинового ряда (метилурацил или пентоксил) , а при показаниях иммуномодуляторы.

Понятно, что особенности послеоперационного лечения больных зависят от объема, характера выполненной операции и состояния больного. Динамика послеоперационного периода отражается в истории болезни и в специальных листках для послеоперационных больных. Нельзя формально относится к ведению истории болезни со всеми ее разделами: заполнение дневника, отражение течения заболевания, выполненные исследования, предоперационная подготовка, особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, этапы выздоровления или развивающейся катастрофы при самом скрупулезном отражении всех принятых мер, направленных на спасение больного. Все элементы истории болезни имеют большое значение. Строгое выполнение правил ведения этого документа помогает врачу точнее и полнее исследовать и лечить больного. Более того, это обеспечивает наиболее совершенное накопление клинического опыта.

Вдумчивое и педантичное заполнение дневника не позволит лечащему врачу не заметить повышения температуры, учащения пульса, нарушения сна или диуреза, а просмотр назначений, изменение их и дополнение, начиная от диеты и кончая сложными методами исследования, гарантирует своевременное и наиболее рациональное вмешательство в течение заболевания и предотвратит возможные ошибки в лекарственной терапии и нарушения последовательности намеченного исследования.

Необходимо настоящее творческое отношение к истории болезни. В дневнике должны находить место рассуждения лечащего врача, сомнения в диагнозе, ступени распознавания заболевания, обсуждение выполненных исследований и обоснования к назначению более сложных, консультации со старшими товарищами, с другими специалистами, итоги разбора на клинической конференции, и тогда история болезни будет не только юридическим документом, отражающим лечение больного, но и полноценным документом научным, который может быть использован для научных обобщений.

Выше приведен план исследования хирургического больного с довольно подробными разъяснениями. Конечно, надо помнить о том, что при надобности для пользы больного этот план, может быть разумно сокращен или изменен, но ни в коем случае не за счет ущерба информации, обеспечивающей распознавание заболевания и определение общего состояния больного. На сокращение плана исследования чаще всего приходится идти при оказании неотложной помощи. В таких случаях допущенные пробелы в исследовании заполняются после оказания помощи и улучшения состояния больного.

«Из другого источника»:

На основании жалоб больного (указать каких), данных анамнеза (указать) делается первое диагностическое суждение о патологическом процессе (первичная диагностическая гипотеза).

Дело в том, что собирая анамнез, изучая жалобы больного, историю его болезни и жизни, условия окружающей среды, мы при помощи расспроса можем составить вполне определённое представление о том, или ином заболевании, которым страдает пациент или, по крайней мере, предположить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс, на что надо обратить внимание при дальнейшем обследовании. Этот метод имеет очень большое значение для ранней диагностики начальных и ещё не выраженных форм заболевания, когда субъективные ощущения больного порой опережают объективные проявления болезни и являются единственными признаками болезненного состояния. Расспрос оказывает нам также неоценимые услуги при выявлении функциональных расстройств нервно-психической системы как самостоятельных, так и вторичных, отягощающих многие заболевания внутренних органов и является первым этапом постановки предварительного диагноза, который обосновывается данными объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Предварительный диагноз может включать в себя несколько заболеваний, обоснование которых должно быть чётким, вытекающим из полученных данных обследования основными клиническими методами.

План обследования.

Исходя из предварительного диагноза назначается дополнительное обследование больного параклиническими методами, объем и характер которых определяется исходными данными, полученными при использовании основных клинических методов. Дополнительное обследование включает лабораторные, инструментальные исследования, консультации смежных специалистов и др.