4. Объективное исследование пищеварительной системы у хирургического больного.

Отличное знание методики исследования органов пищеварения имеет особое значение, так как подавляющее большинство общих хирургов как в плановой, так и в неотложной хирургии больше всего сталкиваются с патологией этих органов. При этом особенно опасны и коварны пробелы в освоении всех этапов исследования больного.

Прежде всего надо не забывать, что к органам пищеварения относится не только живот и содержащиеся в нем органы, но также начало и конец желудочно-кишечного тракта. Все органы пищеварения находятся в тесной анатомической и функциональной связи - болезнь одного органа неизбежно влечет функциональные, а затем и морфологические изменения в других органах и нередко во всей системе пищеварения.

У каждого хирургического больного исследование надо начинать с ротовой полости. Осмотр проводят обязательно со шпателем. Важно не только узнать влажный или сухой язык, каким налетом он обложен (это имеет особое значение при патологии органов пищеварения), но и получить представление о состоянии слизистой ротовой полости, зева и зубов. Наличие язвы на губе или слизистой вызовет необходимость дополнительных исследований и консультаций других специалистов, гнойные пробки в миндалинах и кариозные зубы явятся противопоказанием к плановой операции и потребуют лечения, а также будут стимулировать лечащего врача на проведение специальной беседы для больных о влиянии болезни зубов и миндалин на здоровье человека. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости (язвы, припухлости, кисты и т.л.) следует прибегнуть к пальпации, которую надо выполнять в перчатках. Пищевод почти недоступен объективному исследованию. В норме лишь аускультация может дать сведения о состоянии и функции пищевода. Стетоскоп или фонендоскоп помещают спереди в угол, образованный мечевидным отростком и левой реберной дугой или сзади на уровне УП грудного позвонка слева от позвоночника. При проглатывании жидкости возникает два шума: первый при начале глотании, а через 7-10 секунд - второй. М.Д.Стражеско характеризовал первый глотательный шум (начало глотания) как "шум брызжущей струи", а второй слабый (при прохождении жидкости в нижнем отделе пищевода) сравнивал с лопаньем крупных пузырьков. При подозрении на нарушение проходимости пищевода эти приемы исследования могут применены. У других больных достаточно выяснить, свободно ли проходит по пищеводу пища.

Лишь после этого приступают к исследованию живота и "не набрасываются на него сразу с пальпацией, а проводят строго по схеме: I) осмотр, 2) активные движения, 3) перкуссия, 4) пальпация поверхностная, 5) пальпация глубокая, 6) аускультация, 7) проверяют специальные симптомы и измерение живота (при наличии патологии), 8) исследование пальцем через прямую кишку.

Для максимально точного определения локализации обнаруживаемых изменений переднюю брюшную стенку делят на области, для чего мысленно проводят две горизонтальные линии (одна по самым нижним отделам 10 ребра, а вторая - между верхними передними остями гребешков подвздошных костей) и две вертикальные - по наружным краям прямых мышц живота. При пересечении эти линии образуют 9 областей: I)regio epiggstrica - подложечная область;

2) regio hypochondrica dextra - правая подреберная область; 3)regio hypochondrica sinistra - левая подреберная область; 4)regio unbilicalis - пупочная область; 5) regio abdominalia lateralls dextra - правая боковая область; 6) regio abdominalia lateralis sinistra - левая боковая область; 7)regio ilioingvinalis dextra - правая подвздошно-паховая область; 8)regio ilioinguinalis sinistra - левая подвздошно-паховая область; 9)regio suprapubica - надлобковая область.

Надо иметь в виду, что живот делят еще на три области (надчревная, epigastrium - выше первой горизонтальной линии; чревная - между горизонтальными линиями и подчревная, hypogastrium - ниже второй горизонтальной линии); а также на верхнюю, нижнюю, правую и левую половины.

Все этапы объективного исследования живота должны быть выделены. Каждый метод исследования предусматривает ответ на конкретные вопросы. Перед исследованием живота надо полностью обнажить, прикрыв простыней или специальным полотенцем половые органы.

При осмотре определяют форму живота (симметричность, выпячивания и их смещаемость при дыхании, уплощения, избыточное отложение жировой ткани), участие в дыхании, наличие рубцов, пигментных пятен, видимой перистальтики, расширенных вен. В норме верхняя половина живота несколько утянута, а нижняя слегка выпячена. Живот приобретает неопределенные, расплывчатые формы у тучных людей, становится лягушачьим, а затем шарообразным при асците.

Нет основания пояснять, что внимательный осмотр живота дает много сведений для оценки состояния органов пищеварения, состояния брюшной стенки и о перенесенных ранее операциях и травмах.

После завершения осмотра проверяют активные движения: просят больного покашлять, натужиться и поднять голову и плечевой пояс без помощи рук. Надо получить ответы на следующие вопросы: возникает ли болезненность, не появляются ли выпячивания на брюшной стенке, выявленных при осмотре.

Проверка активных движений позволяет выявить болезненность в животе, возникающую при нагрузке; вправимые грыжи (невидимые в покойном состоянии), провести предварительную дифференциальную диагностику локализации опухоли (при напряжении мышц живота опухоли, исходящие из органов брюшной полости, исчезают или становятся менее заметными).

Выполняя перкуссию живота, врач должен ответить в основном на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация и выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки. Перкуссию, вначале тишайшую (может быть резкая болезненность), выполняют по белой линии живота, затем над прямыми мышцами, кнаружи от них и, наконец, перкутируют отлогие места. При подозрении на наличие жидкости в брюшной полости поворачивают больного на бок и сравнивают зоны притупления при положении больного на боку и на спине. Проверяя границы селезенки следует обратить внимание на пространство Траубе. Перкуссии живота можно предпослать легкое постукивание брюшной стенки кончиками согнутых пальцев кисти.

Поверхностной (ориентировочной ) пальпацией определяют наличие напряжения мышц, болезненность и получают общее ( предварительное ) представление о выпячивании ( опухоли, грыже, инфильтрате ). Одновременно проверяют состояние белой линии живота, пупочного кольца и поверхностных колец паховых и бедренных каналов. Ориентировочную пальпацию следует проводить обеими руками, вначале всей ладонью, а затем пальцами, сразу с двух сторон, чтобы получить сравнительные данные о локализации напряжения мышц, его выраженности (едва заметное, слабое, резкое), а также о локализации и интенсивности болезненности. Полученные после поверхностной пальпации сведения дополняют данные предыдущих методов исследования и ориентируют на более рациональное выполнение глубокой пальпации.

Глубокая пальпация преследует исследование печени, селезенки и получение более четкого представления об обнаруженном патологическом субстрате. Надо развивать способность прощупывать органы живота, постоянно накапливать опыт и совершенствовать этот метод исследования, который при умелых руках дает ответы на многие вопросы диагностики. Напрасно этим простейшим физическим методом многие клиницисты пренебрегают: не всегда нужна ангиография для распознавания опухоли почки или слепой кишки. Сложные и небезопасные методы исследования должны применяться при определенных показаниях. Их следует обосновывать предшествующими общеклиническими методами исследования.

Более приемлем скользящий метод пальпации. Однако и проникающая пальпация должна быть использована, особенно в трудных случаях. Техника глубокой пальпации известна, поэтому отметим лишь ряд положений, о которых нередко забывают (и чаще всего опытные хирурги): глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию надо проводить осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости (ни в коем случае нельзя сразу, рывком, резко углубляться в живот - это вызывает болезненные ощущения даже у здорового человека, а больному может навредить), при пальпации печени и селезенки надо пользоваться бимануальным методом исследования, а при исследовании одной рукой фиксировать другой соответствующую реберную дугу в положении выдоха (ограничить смещаемость органа и этим сделать его более доступным пальпации); заслуживает внимания рекомендованный С.П.Боткиным и В.М.Мыш прием пальпации подреберных областей (печени, селезенки, почки) при положении врача сзади больного, сидящего на стуле и склоненного кпереди. Руки больной укладывает на бедра, брюшную стенку расслабляет.

Редко кто из хирургов выслушивает живот. Прибегают к этому лишь при выраженных симптомах перитонита, да и то не всегда, а это - ценный метод исследования; применяемый, конечно, в комплексе с другими. Хорошо известны изменения звуков в животе при непроходимости кишечника, при перитонитах, после травм и т.д.

Специальные приемы исследования (симптомы) и измерение живота, как было указано выше, выполняют при наличии патологических изменений. Каждое заболевание, кроме общих симптомов (например, болезненность, напряжение мышц, притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга), имеет свойственные ему симптомы!

Измерение живота тоже имеет смысл при наличии патологического процесса в брюшной полости. Следует измерять окружность живота на уровне пупка (целесообразно отметить другие точки, через которые проходит сантиметровая лента). При вздутом животе, кроме того, измеряют расстояние между sninae ilaica anterior superior и расстояние между мечевидным отростком и лобком.

Объективное исследование органов пищеварения должно завершаться непременным исследованием прямой кишки пальцем у каждого хирургического больного. Это исследование, независимо от возраста, пола и отсутствия жалоб на боли в прямой кишке и заднем проходе, должно проводиться без всяких отговорок. Достаточно сказать, что выполнение этого правила выявит большое число ранних фортрана и другие бессимптомно протекающие заболевания прямой кишки и прилежащих к ней органов. Как ни странно, это правило многие не выполняют. Лишь этим можно объяснить, что нередко встречаются случаи длительного лечения геморроя без пальцевого исследования прямой кишки при наличии злокачественной опухоли, расположенной в 4-5 см от заднего прохода или неожиданного распознавания рака передней стенки прямой кишки, за который доктор принял нормальную матку.

Исследование прямой кишки позволяет изучить не только состояние заднего прохода, прямой кишки( на значительном протяжении ), но и получить представление о состоянии внутренних половых органов у женщин ( при невозможности выполнить вагинальное исследование ), предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, дна мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников, костей таза и околопрямокишечной клетчатки. Исследование проводят в положении больного на четвереньках, в положении на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, в положении стоя, в положении на боку и в положении на корточках. Разумеется, что перед введением пальца в прямую кишку надо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. При введении пальца ощупывают слизистую заднего прохода, сфинктер, а затем, по мере продвижения пальца, исследуют все стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке. При этом обращают внимание на состояние прилежащих органов и тканей. При обнаружении патологического субстрата (инфильтрат, опухоль мочевого пузыря и пр.) исследование следует проводить двумя руками - левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях.

Специальные и дополнительные методы исследования органов пищеварения, как и других органов и систем, проводятся при наличии патологии и должны вдумчиво обосновываться.