5. При III-IV степени стеноза:

• - оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

• - преднизолон в дозе 5 - 7 мг/кг в/м или в/в;

• - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

• - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта о «причинным» аллергеном.

Клиническая диагностика

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточностиу ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем, при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточноститакже характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии — пунктировать вену.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

• - обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1 % раствором адреналина - 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

• - наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

• - если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой и закапать 0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрокортизона;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

• - 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,05 - 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и

• - 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта;

• - антигистаминные препараты: 1 % раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или 2 % раствор супрастина 0,1 - 0,15 мл/год жизни. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,05 - 0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

• - 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) или

• - гидрокортизон 4 - 8 мг/кг (в 1 мл суспензии - 25 мг) или

• - 0,4 % раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг).

6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9 % раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20 - 30 мин.

В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

7. Если АД остается низким, вводить α - адреномиметики внутривенно через каждые 10 - 15 мин до улучшения состояния:

• - 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

• - 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или

• - 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).

8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8 - 10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

• - проводить оксигенотерапию;

• - ввести 2,4 % раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

• - удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

• - при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям — коникотомия.

10. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Профилактика анафилактического шока:

- точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

- у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

- после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10-20 мин;

- медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний. Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктax необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

ШОК

Шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

В современной клинической практике дифференцируют возможные причины развития шока:

1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания при потерях из желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), полиурии, при ожогах и др. Основной патогенетический механизм - недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

2. Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм - недостаточность постнагрузки сердца.

3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несостоятельности насосной функции сердца, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обструктивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе, и др.

Клиническая диагностика

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств периферического кровообращения, однако, конкретная причина шока накладывает отпечаток на взаимоотношения между стадиями и продолжительностью каждой из них.

• Ранняя (компенсированная) фаза шока проявляется у ребенка тахикардией в сочетании с нормальным или несколько повышенным АД, бледностью или «мраморностыо» кожи, холодными конечностями, пепельно-цианотичной окраской губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, нередко отмечаются состояние тревоги, психомоторное беспокойство.

• Для фазы выраженного шока характерны заторможенность ребенка, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150 % от возрастной нормы, тахипное, резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.

• Поздняя (декомпенсированная) фаза характеризуется снижением систолического АД менее 60 мм рт. ст., распространенным цианозом кожи и слизистых оболочек, «гипостазами», анурией. Больной находится в состоянии прострации, ко всему безучастен, возможны нарушения сознания вплоть до развития комы. В дальнейшем развивается клиника агонального состояния.

Последовательное развитие фаз шока прослеживается не всегда. Нередко ранняя фаза просматривается, и фиксируется уже поздняя фаза. Выявление ранней фазы требует «шоковой настороженности», правильной клинической оценки тех патологических состояний, которые потенциально угрожают развитием шока. При этом приходится учитывать типы шока и разные темпы его прогрессирования. Ранняя фаза достаточно полно выявляется при сосудистом генезе шока и менее манифестна при первичной гиповолемии. При бурном течении анафилактического шока, так же как и молниеносной форме инфекционно-токсического шока, ранняя фаза практически отсутствует. Проводимая терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания. Незамедлительного начала лечебных мероприятий требуют, в первую очередь, состояния с декомпенсацией кровообращения, на что указывают следующие признаки: бледная кожа, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15 - 20° нижними конечностями.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100 % кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

4. Устранить, по возможности, основную причину (прекратить введение причинного аллергена, остановить наружное кровотечение, купировать болевой синдром, напряженный пневмоторакс, перикардиальную тампонаду и др.).

5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить доступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии кристаллоидными (раствор Рингера, 0,9 % раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами (реополиглюкин, полиглюкин, 5 % альбумин). Выбор стартового препарата, объем и соотношение растворов определяются как патогенетическим вариантом шока, так и основным заболеванием. Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, АД, аускультативной картины в легких, диуреза. Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует продолжить. Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в легких, нарастают тахикардия и одышка — немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию отека легкого.

6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титрованно допамин в дозе 6 – 8 - 10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС. Первоначально необходимо приготовить «матричный» раствор: официнальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз - 1,0 мл на 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1 - 2 мкг/кг в мин) обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает диурез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3 - 5 мкг/кг в мин) окажет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), а 1,2 мл/кг в час (8 - 10 мкг/кг в мин) - сосудосуживающий.

7. Проводить коррекцию сопутствующих состояний (даже если они не установлены твердо, но высоковероятны): гипогликемии в/в введением 20 – 40 % раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг; метаболического ацидоза под контролем КОС; надпочечниковой недостаточности.

8. При необходимости проведение комплекса мероприятий сердечно - легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение.

КОМА

Кома— глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

В зависимости от главного повреждающего фактора различают:

1.Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов - диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая.

2.Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая.

3.Инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.

Клиническая диагностика

Практически важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину.

В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.

Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.

Сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома - состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени — легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.

Кома II степени — умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддерживается только вазопрессорами.

Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Оценить анамнестические данные — падение, ушиб, перенесенные инфекции, перегревание (душное помещение, инсоляция) и др.; хронические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недостаточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др. Тщательно осмотреть ребенка - состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго (таблица 1). При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

2. Выполнить незамедлительно мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного, вне зависимости от причины комы:

а) поддержание оптимального кровообращения и дыхания:

• - обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);

• - при остановке сердца и дыхания - комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;

• - при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и диуреза;

• - оксигенотерапия;

• - при прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на ИВЛ;

б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, как терапия exjuvantibusпри подозрении на гипогликемическую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;

в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35°С) - согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5°С) - введение жаропонижающих препаратов;

г) при судорогах неметаболического генеза - введение противосудорожных препаратов.

Госпитализация в реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения в/в инъекций и сердечно-легочной реанимации.

Таблица 1.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

1.Работа в кабинете участкового педиатра.

2.Оформление мед.документации по направлению на госпитализацию.

3.Подготовка реферата по неотложной помощи детям.

Задание к самостоятельной работе:

Перечень тем рефератов для студентов

1. Профилактика травматизма.

2. Бронхообструктивный синдромиприступ бронхиальной астмы

3. Инородные тела дыхательных путейигеморрагический синдром

4. Неотложная помощь при несчастных случаях у детей

В помощь студенту при подготовке реферата: на кафедре создано методическое пособие «Требования к составлению реферата, к оформлению санитарного бюллетеня и проведению лекции. Работа в фокус-группах по выбранной теме. Защита рефератов. Санитарно-просветительная работа в учреждениях здравоохранения и образования» (Приложение 3).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

1. Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

2. Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.

3. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.

4. Неотложная педиатрия : учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010. - 568 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /

5. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

1.Какому из препаратов вы отдадите предпочтение при лечении синдрома Омбердана ("белая" гипертермия) на догоспитальном этапе ?

а. Анальгин

б. Реланиум

* в. Пентамин

г. Парацетамол

в. Димедрол

2.При какой минимальной температуре вы назначите антипиретики ребенку, если известно, что в анамнезе у него имел место судорожный синдром?

а. 37,5±С

* б. 38±С

в. 38,5±С

г. 39±С

д. 37±С

3.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?

а. При 1 степени.

б. При 2 степени.

в. При 3 степени.

г. При 3 и 4 степени.

* д. При 4 степени.

4.С какой степени тяжести стеноза гортани противопоказана отвлекающая терапия?

а. С 1 степени.

* б. С 3 степени.

в. С 4 степени.

г. Со 2 степени.

д. Показана при любой степени.

5.При какой степени дегидратации у ребенка с кишечной инфекцией возможно применение оральных регидратантов в домашних условиях?

а. 1 - 2 степени

* б. 1 - 2 степени при отсутствии рвоты.

в. 2 - 3 степени

г. 3 степени

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня :