история болезни и учебник по акушерству / Савельева Акушерство2000

26.2.5. Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств (СДР) — патологическое состояние, возникающее у новорожденных в первые часы после рождения вследствие резкого снижения синтеза сурфактанта и незрелости структуры легочной ткани.

Сочетание таких факторов, как недоношенность, внутриутробная инфекция, перинатальная гипоксия и асфиксия, определяют не только причину, но и степень тяжести клинических проявлений СДР.

Дефицит сурфактанта — поверхностно-активного вещества, синтезируемого альвеолоцитами II типа, приводит к спадению альвеол на выдохе, в результате чего резко снижается площадь газообмена в легких и как следствие развиваются гипоксемия и гиперкапния.

Созревание системы сурфактанта завершается к 35—36-й неделе внутриутробного развития плода и стимулируется глюкокортикоидами, тиреоид-ными гормонами, эстрогенами, адреналином и норадреналином.

Клинические признаки СДР появляются в первые 4—6 ч после рождения и характеризуются одышкой — более 60 дыхательных движений в 1 мин (причем, чем тяжелее форма заболевания, тем раньше выявляется этот симптом).

Как правило, учащенное дыхание сопровождается экспираторными шумами (так называемый хрюкающий выдох).

При осмотре больного новорожденного выявляется западение грудной клетки на вдохе, отмечается втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичных ямок.

Обращают на себя внимание напряжение крыльев носа, приступы апноэ. Если при появлении первых признаков СДР кожные покровы, как правило, розовые, то с нарастанием клинических проявлений появляются цианоз, акроцианоз, общая бледность кожи.

Аускультативно выявляется ослабленное дыхание. По мере развития болезни на вдохе и выдохе выслушиваются сухие и крепитирующие хрипы.

Все перечисленные симптомы составляют шкалу Сильвермана, которая используется для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных:

до 4 баллов — начинающийся СДР;

5 баллов — СДР средней тяжести; 6—9 баллов — тяжелый СДР;

10 баллов — крайне тяжелый СДР. При СДР изменяется общее состояние детей: они становятся вялыми, гипо- или адинамичными, не сосут, срыгивают, не удерживают тепло, первоначальная потеря массы тела превышает физиологическую норму.

У детей, перенесших СДР и получавших интенсивную терапию в условиях отделения реанимации, нередко выявляются осложнения: сепсис, ДВС-синдром, бронхолегочная дисплазия, кровоизлияния в легкие, вн\трижелу-дочковые кровоизлияния.

1032

Особое значение принадлежит пренатальной диагностике СДР, для чего разработаны тесты определения фосфолипидного составао™^Ы™ вод.

Если соотношение уровня лецитина и сфингомиелина составляет 2.1, ,о вероятность развития СДР практически равна 0 %, при 2.1,5 - 50 % и

Дл⁷я⁵ Прогнозирования развития СДР проводят "пенный" тест: к 0,5 мл желудочного содержимого новорожденного в первые минуты, часы жизни Убавляют 0,5 мл 96 % спирта. Пробирку встряхивают в течение 15 с, через 15 мин оценивают результат теста. При наличии одиночного или двойного кольца пузырьков (+++ или ++++) тест считается положительным, в отсутствие пузырьков тест отрицательный; при наличии мелких пузырьков, заполняющих '/з окружности или менее (соответственно + + или +), - тест слабоположительный.

В случае положительного теста вероятность развития СДР чрезвычайно мала, при слабоположительном результате вероятность развития СДР - 2U % и при отрицательном — 60 % и более.

При развитии СДР требуется проведение мониторинга основных параметров, позволяющих контролировать деятельность сердца, дыхательной системы: число сердечных сокращений, дыхательных движений, показателей Ра<э > Р^асо > КОС крови, артериальное давление, ЭКГ, биохимические параметры (уровень глюкозы, мочевины, калия, натрия, кальция, магния и др.).

С момента появления первых симптомов СДР ребенку начинают проводить оксигенотерапию, цель которой — обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом при минимальном риске его токсического действия. Токсическое действие кислорода проявляется при гипероксемии (около 150 торр в артериальной крови) повышенной проницаемостью сосудов головного мозга и ретинопатии.

Ингаляции кислорода новорожденному можно проводить в кувезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль за концентрацией кислорода, температурой и влажностью дыхательной смеси.

Оксигенотерапию у новорожденных нельзя проводить без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных исследований. При невозможности определения газов в артериальной крови необходимы мониторный контроль за уровнем РОо и поддержание его в пределах 60-90 мм рт.ст. Снижение насыщения (Sa) на 1-2 % °™<=т уменьшение Ра₀ на 6-12 %. Принято считать, что падение Ьао₂ ниже 90 % отражает развитие тяжелой гипоксемии (Ра_п 40 мм рт ст.), ПоэтоГп °г ^ВМШе ⁹⁸ ^% ™^вает ^на опасный уровеньгипероксемии. на уровнеТ₂ ™" ^Н°^{ВОрОЖДеННЫХ} ^{обь1ЧНО} ™Р^аю™ поддерживать Sao₂

проведТние^е^ггТ^Н°^СТИ ^{оксигеноте}Р^ап™ требуются интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких

други^мГо^ поступления кислорода, так же как и все

виться °^{ВОДИМои} комплексной терапии, должно осущест-

те^пер"41ГоежГ^ ,^0IW*^a« ^яы. Прежде всего это

ГтеГе^ Постоянный (1 раз в 2 ч) контроль

температурного режима ^Позво^ет проводить необходимую коррекцию

В комплекс терапевтических мероприятий входит гидратационная тера-

1033

пия, которая проводится в первые сутки в объеме 50—60 мл/кг массы тела с последующим увеличением до 140—150 мл/кг массы к 7-м суткам под строгим контролем диуреза.

Сроки начала энтерального питания определяются в зависимости от состояния ребенка.

В каждом конкретном случае решается вопрос об использовании свежезамороженной плазмы, 10 % раствора альбумина (препаратов для коррекции гиповолемии).

При низком артериальном давлении капельно вводится допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Результаты посевов крови, содержимого трахеи, желудка на стерильность, общего анализа крови позволяют решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии.

Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением пренатальной профилактики СДР путем назначения беременным глюкокортико-идных препаратов (см. Невынашивание беременности).

В 1-е сутки после рождения для профилактики СДР и лечения используют препараты сурфактанта, наиболее известными из которых являются экзосурф (Англия) и куросурф (Италия). Они вводятся из расчета 5 мл/кг эндотрахеально капельно от 1 до 3 раз с интервалом 8—12 ч.

Содержание