история болезни и учебник по акушерству / Савельева Акушерство2000

26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных

26.2.1. Транзиторные состояния

Характер течения периода адаптации к внеутроб находится в прямой зависимости от степени и

к внеутробной жизни новорожденных степени их зрелости. Тем не менее раннем неонатальном периоде выяв-юрмой состояния.

ниями называются проявления,

к новым условиям жизни и, как щи новорожденного без каких-либо выявления пограничных состояний,

ется множеством факторов, к основ-сса тела при рождении", осложненное

ые условия окружающей среды

Синдром транзиторного состояния только что родившегося ребенка клинически проявляется глубоким вдохом, громким криком, возбуждением рефлексов и как следствие — флексорной позой новорожденного. Выраженная активность, расширение зрачков, несмотря даже на яркий свет, сохраняются в течение 5—10 мин с момента рождения.

Причиной описанного синдрома является обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов.

Транзиторная гипервентиляция. Нарастающие в родах гипоксемия, гипер-капния, ацидоз и другие метаболические изменения активизируют ретикулярную формацию ЦНС, нисходящее влияние которой на дыхательный центр определяет возникновение первого вдоха.

Первое дыхательное движение осуществляется по типу ГАСП-дыхания с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. У здоровых доношенных новорожденных в первые 3 ч жизни подобные дыхательные движения составляют 8—10 % от общего их числа. Спокойная экспирация, наблюдаемая через 2—3 дыхательных движения, способствует расправлению легких. Высокие параметры минутной легочной вентиляции на протяжении первых 3 сут жизни у новорожденных в сравнении с таковыми (почти в 2 раза) у более старших детей определяются как транзиторная гипервентиляция, физиологическое значение которой заключается в компенсации ацидоза при рождении.

Транзиторное кровообращение. Растяжение грудной клетки, возникающее после первого вдоха, сопровождается нарастанием отрицательного давления внутри нее. Одновременно в результате заполнения легких воздухом значительно уменьшается сопротивление в легочных сосудах, которое становится приблизительно на 20 % меньше, чем оно было до рождения и как следствие этого увеличивается кровоток в легких более чем в 5 раз.

Выравнивание давления в легочной артерии и в аорте, повышение напряжения кислорода в артериальной крови способствуют спазму гладких мышц артериального (боталлова) протока.

Процесс выравнивания давления в этих сосудах может затягиваться до 4—6 нед, что определяется не только состоянием легких (прежде всего активностью их расправления), но и состоянием гемодинамики в большом круге кровообращения, поэтому целесообразно говорить о кардиореспира-торной адаптации к условиям внеутробной жизни.

Более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт — поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию. Закрытие артериального протока происходит постепенно, с первых часов жизни ребенка. Следует отметить, что к 2 мес жизни оно наблюдается только у 80 % детей.

В период функционирования артериального протока может сохраниться шунт как слева направо или справа налево, так и в обоих направлениях. Именно наличием транзиторного кровообращения и характерным сбросом крови слева направо объясняется цианоз конечностей у здоровых новорожденных в.первые минуты и часы их жизни.

Транзиторные изменения кожи. Состояния, наблюдаемые практически > всех новорожденных.

Простая эритема — возникновение умеренной гиперемии сразу же после проведения туалета кожи новорожденного. В динамике ко 2-м суткам жизни эритема усиливается, а затем в течение нескольких дней практически угасает.

1008

физиологическое шелушение кожи наиболее характерно для детей, родившихся от переношенной беременности. На 3-5-е сутки на животе, груди появляются множественные участки шелушения, которые без каких-либо вмешательств в течение нескольких днем исчезают.

Токсическая эритема характеризуется появлением на 3-5-е сутки жизни в основном на эритематозной коже груди, ягодиц, конечностей мелких, слегка плотноватых элементов серовато-желтого цвета. Высыпания могут быть единичными и множественными. Появление сыпи не сопровождается какими-либо изменениями состояния новорожденных. Вместе с тем в случае повторных обильных высыпаний ребенок может быть беспокойным, наблюдается расстройство стула. Одной из причин возникновения токсической эритемы является аллергическая реакция на целый ряд факторов - изменение характера питания, колонизация кишечника, нарушение температурного режима в отделении (охлаждение).

Клинические проявления токсической эритемы сохраняются 2—5 дня, после чего исчезают без каких-либо следов.

Кроме дополнительного питья и назначения супрастина или тавегила 1—2 мг/кг в сутки в 2 приема, никакого лечения не требуется.

Родовая опухоль. Вследствие сжатия предлежащей части и давления при прохождении через родовые пути матери на головке плода возникает отек (пропитывание кожи и подкожной клетчатки).

Обычно родовая опухоль располагается в теменно-затылочной области и при этом голова несколько вытягивается кзади. Отек тканей в области родовой опухоли мягкий, расположен поверхностно, при его пальпации остаются вдавления. Родовая опухоль не ограничивается при своем распространении черепными швами.

Родовая опухоль, как правило, исчезает в течение первых 3—5 дней жизни и не требует вмешательства неонатолога или хирурга.

Транзиторная гипербилирубинемия. Термин "транзиторная гипербилиру-бинемия" в неонатологии часто ассоциируется с физиологической желтухой новорожденных. Эти понятия могут нести единое смысловое значение только при следующих условиях:

- появление желтухи после 36 ч жизни новорожденного;

-максимальное прокрашивание кожного покрова к 3-4-м суткам его жизни, с последующим уменьшением интенсивности желтухи и полное исчезновение к 7—10-м суткам;

-максимальная концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л, а прямого - 25 мкмоль/л.

истинн^ДпТп^Х ^{СЛУЧЗЯХ} ^Т6РМИН ^аФ^изи°™гическая желтуха" не соответствует Ц ZIZXZZT¹^ ^И ^ВраЧ °^бЯЗаН ^безо™агательно ее установит! с

1^т^1!^^^^^^Ш ^МСР ^{ЛСЧСНИЯ} ^И ^Филактики осложнений. вороХннь^ отмечается практически у всех но-

_{ньГхТоГо}_^Tcoiz^^^u_z_:rr^крови^у^{донощен}_-

не более 34 u™nr,u/_n\ '^dBjmei ^не ^оолее М мкмоль/л, у недоношенных -убГ75^\Т^от^^{ТУШНОСТЬ} ^ЖС ^К0ЖН0Г° ^П0КР0ВЭ шляется лишь пери^ПоГе~ы_В^Таю^Нт^ЗИс^Т°пп^ОЙ ^гипеР^би™РУбинемии в раннем неонатальном

м™/кг в ~ IZ ни^Шем^НГн^М_к^{0бРа30ВаНИеМ} ^б«и"^а <ДО 145 у ™>, снижением функциональной активности гепатоцитов

1009

за счет низкой активности глюкуронилтрансферазы, уридинфосфоглюкозо-дегидрогеназы, снижения их экскреторной функции.

Умеренно выраженное желтушное окрашивание кожи при физиологической желтухе новорожденных отмечается как моносимптом. Ни увеличения печени и селезенки, ни изменения цвета кала и мочи, ни отклонений в неврологическом статусе не наблюдается. Специальное лечение не проводят.

Раннее прикладывание ребенка к груди матери снижает вероятность и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Максимальная потеря первоначальной массы тела наблюдается у всех новорожденных, как правило, на 3—4-е сутки жизни и составляет в среднем 6 %. Крайне редко она может достигать 10 %. Потеря массы тела новорожденного на первой неделе жизни более 10 % должна рассматриваться как патологическая, связанная с заболеванием или грубым дефектом ухода за ним.

Основной причиной транзиторной потери первоначальной массы тела у новорожденного является недостаточное поступление молока и воды в первые дни жизни. Частично это состояние обусловлено мумификацией и в последующем отпадением пуповинного остатка, отхождением мекония, несоблюдением температурного режима, пониженной влажностью воздуха. Но главное — это обезвоживание вследствие недостаточного поступления жидкости и ощутимой потери воды с потом, дыханием.

Восстановление массы тела при рождении наступает у большинства детей на 5—7-е сутки жизни.

Профилактика заключается в строгом соблюдении правил ухода за новорожденными, раннее прикладывание к груди, соблюдение оптимальных режимов температуры и влажности воздуха.

Транзиторное нарушение теплового баланса. Возникновению транзитор-ных нарушений теплового баланса способствуют несовершенство процессов терморегуляции у новорожденных, нарушение режима температуры и влажности воздуха в палатах для новорожденных.

Транзиторная гипертермия. Возникает в те же сроки, что и транзиторная потеря первоначальной массы тела, в связи с чем основной причиной транзиторной гипертермии считают недостаточное поступление воды и обезвоживание. Транзиторная гипертермия может возникнуть и вследствие перегрева ребенка в кувезе или в кроватке.

Кроме температуры, которая может достигать 39 °С и выше, у ребенка отмечаются беспокойство, сухость кожи и слизистых оболочек.

Безотлагательное устранение причин перегрева, физическое охлаждение (освобождение от пеленок), налаживание питьевого водного режима за счет дополнительного введения 5 % раствора глюкозы до 100 мл в сутки позволяют в кратчайший срок нормализовать температуру тела ребенка без применения анальгетиков.

Транзиторная гипотермия. Возникает из-за погрешностей организации ухода за новорожденными. Для профилактики транзиторной гипотермии необходимо строго выполнять требования по уходу за новорожденными как в родильном зале, так и в палате для новорожденных.

Транзиторная полицитемия. В пуповинной крови новорожденных детей показатели гемоглобина и гематокрита значительно превышают таковые у детей различных возрастных групп и составляют 180—220 г/л и 0.5—0,6^ соответственно.

Ряд факторов, основными из которых можно считать нарушения условий внутриутробного развития в последние недели беременности, осложне-ни ЯЯм плацентарной трансфузии, может привести »< развитию 2ицитемии - состоянию, которое характеризуется высокими показателями гемоглобина (выше 220 г/л) и гематокрита (выше О.оэ).

ПрГмногоплодной беременности возможно выявление полицитемии у одного из новорожденных вследствие фето-фетальной трансфузии^ Мате-ринско-фетальное перераспределение крови может иметь место при поздней пеоевязке пуповины, предлежании плаценты.

Отмечаются следующие клинические проявления: тахикардия, приглушенность тонов сердца, одышка, отеки, увеличение размеров печени, цианоз кожи наряду с эритемой. _ог™,й₀

Половой криз. При половом кризе отмечаются, во-первых на груба ние, постепенное симметричное увеличение молочных желез: с 3-4-го до 7-10-го дня жизни без гиперемии и гипертермии. При осмотре возможно самостоятельное или как реакция на пальпацию железы выделение содержимого молочного цвета. Из-за опасности инфицирования выдавливание содержимого молочной железы не рекомендуется. Целесообразно использование тепловых компрессов, стерильной повязки.

Во-вторых, появляется десквамативный вульвовагинит, характеризующийся слизистыми выделениями из влагалища серовато-белого цвета в первые 3 дня жизни или кровотечением из влагалища. Встречается редко, как правило, на 5—7-е сутки жизни. Кровянистые выделения объемом 1—2 мл в течение 1—2 сут.

Кроме перечисленных, может наблюдаться целый ряд транзиторных состояний, связанных с дисфункцией таких желез внутренней секреции, как гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, а также почек (олигурия, альбуминурия, мочекислый инфаркт), с нарушением обмена веществ (гипо-кальциемия, гипо- и гипермагниемия, метаболический ацидоз и др.).

Содержание