25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) называется операция, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала. При операции извлечения плода за тазовый конец все манипуляции производят активно и начинают, когда еще весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Таким образом, извлечение (экстракция) плода за тазовый конец производится лишь в случаях, если необходимо в интересах матери или плода (или обоих) быстро закончить роды, не применяя каких-либо инструментов.
Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб.
Показания к операции. Существуют следующие показания:
▲ тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эклампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др.);
▲острая внутриутробная гипоксия плода;
А только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.
22 - 275
Рис. 25.28. Извлечение плода за ножку.
Условия для операции. Для безопасного и успешного выполнения операции должны быть соблюдены следующие условия:
• полное раскрытие шейки матки;
• отсутствие плодного пузыря;
• соответствие размеров таза роженицы и головки плода;
• опорожненный мочевой пузырь.
Подготовка к операции. Операцию извлечения плода за тазовый конец необходимо выполнять в положении роженицы на спине и обязательно на операционном столе или на рахмановской кровати.
Производят обработку половых органов роженицы по общепринятым методикам.
Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата; 2 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.), Операцию выполняют под наркозом — ингаляционным или внутривенным. Это предотвращает спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию и приводящий при попытке насильственно извлечь головку через суженное место к внутричерепной травме новорожденного и к тяжелой травме (вплоть до разрыва матки) матери.
Родильном зале должен находиться неонатолог-реаниматолог для оказания неотложной помощи ребенку.
этапПрИ извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этап а.
1) извлечение плода до пупка;
2) извлечение его от пупка до нижнего угла лопаток'
3) выведение плечевого пояса;
4) выведение последующей головки.
захв^тьтаТп^Г^ * (РИС' 2"8- 2529>" Пере™ этап. НожкУ
и ниже ! Вцсей Рукои' пР™м лучше в области коленного сустава, выше 1и™^; пРе№Д"ть растяжение сустава. Влечение за ножку
производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению Ы4
Рис.25.29. Тракции при извлечении (проре зывании) передней ягодицы.
оси родового канала. Если они находятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпереди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоятельно. После рождения ножек плод захватывают следующим образом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции (рис. 25,30).
Второй этап. Плод извлекают до нижнего утла лопаток. Этот момент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией плода.
Третий и четвертый этапы.
Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном Рис. 25.30. Извлечение плода до пупочно-пособии в случае тазового предле- го кольца и нижнего утла лопаток, жания.
Извлечение плода за обе ножки.
К этому вмешательству приходится
прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной рукой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку.
Извлечение плода за паховый сгиб. Эта операция является одной из самых трудных в оперативном акушерстве. Для роженицы результат ее нередко бывает тяжелым вследствие травматизма, а для плода — часто роковым. Операция выполняется крайне редко — как правило, если упущено время для кесарева сечения. Это следует иметь в виду, так как способы извлечения вколотившихся в родовой канал ягодиц не всегда надежны в смысле получения желаемого эффекта. Одной из частых причин вколачивания ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода, а отсюда понятен неблагоприятный исход данной операции для матери и плода. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разделить на две группы: ручные и инструментальные приемы извлечения.
Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. С помощью пальцев
22'
акушер может регулировать и дозировать свою мышечную силу, поэтому при любых условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов. Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере, находятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при сравнительно малой сопротивляемости материнских тканей.
Техника извлечения плода за паховый сгиб (рис. 25.31, 25.32). Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба паховых сгиба ситуация облегчается. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, поскольку второй введенный палец при маленьких размерах бедра ложится вне пахового сгиба — на бедро, что неизбежно приведет к его перелому. Тракции производят отвесно в зависимости от места расположения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением влекущей силы иа таз плода, а не на бедренную кость. Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза "переднюю" ягодицу. Как только выводится "передняя" ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая ("задняя") рука акушера имеете с "задней" ягодицей делает круговой поворот над промежностью Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.
Ь7<>
Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) очень часто приводит к тяжелым повреждениям плода (переломы бедра, повреждения мягких тканей, сосудов) и роженицы, поэтому в настоящее время применяется только на мертвом плоде.
Извлечение плода с помощью петли. Для того чтобы заменить быстро устающий палец, пользуются петлей, изготовленной из тесьмы, полоски марли, резинового жгута и т.д. Ее проводят через паховый сгиб так же, как и палец. Для проведения петли предлагались различные петлеводы, но они не получили распространения в практике. Некоторые акушеры предлагали накладывать петлю таким образом, чтобы она обхватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба ее конца должны быть выведены между бедрами плода. Извлечение с помощью петли следует производить, подражая схваткам, с паузами между извлечениями. Как только ягодицы начинают прорезываться, петлю снимают и заканчивают извлечение плода с помошью ручных приемов.
К недостаткам извлечения плода с помощью петли, кроме технических трудностей ее введения, относятся часто наблюдаемые переломы бедра, протирание и размозжение мягких тканей пахового сгиба.
Извлечение ягодиц с помощью тупого крючка. Основной недостаток данного способа — серьезные повреждения плода. Техника применения крючка состоит в следующем: предварительно во влагалище вводят для контроля три (лучше четыре) пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Кроме того, пальцы служат проводником для вводимого крючка и защищают ткани роженицы. Наружной рукой захватывают крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной крючка лежала в одной горизонтальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового канала. Инструмент в таком виде спокойно скользит по сгибательной стороне предплечья и ладони, а затем по пальцам внутренней" руки, пока не дойдет до тазового конца плода. Как только конец крючка доходит до переднего пахового сгиба плода, его следует повернуть таким образом, чтобы кривизна крючка совпала с паховым сгибом (рис. 25.33). Обычно крючок в таких случаях легко соскальзывает в паховый сгиб, Сначала делают пробную (легкую) тракцию, чтобы убедиться, что инструмент лежит правильно. За пробной тракцией следует операция извлечения. Потягивания за крючок необходимо производить в направлении оси таза, Как только ягодицы начинают прорезываться, крючок снимают и операцию заканчивают ручными приемами.
Извлечение плода с помощью щипцов. Для извлечения фиксированных в тазе ягодиц предложены специальные щипцы, в большинстве случаев сконструированные по типу двух ягодичных крючков. Однако ягодичные щипцы в практике не привились как в связи с трудностями при их наложении, так и из-за травматизации плода. В акушерской практике при тазовых пред!е-жаниях пользуются обычными щипцами, хотя есть и противники этой операции. По их мнению, щипцы сконструированы для головки и накладывание их на тазовый конец противоречит идее создания инструмента. Однако в ряде случаев правильно наложенные на тазовый конец акушерские головные щипцы помогут опытному акушеру выйти из тяжелого положения.
Акушерские щипцы накладывают на тазовый конец только в тех случаях, если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладывают по возможности только в поперечном размере. Если ягодицы
Рис. 25.33. Введение и расположение крючка при извлечении плода за паховый сгиб.
находятся еще в полости таза, то при поперечном наложении щипцов crista ossis ilei и trochanter major femoris с каждой стороны попадают в соответствующие ложки, что является лучшей гарантией правильного использования и действия щипцов. При стоянии ягодиц в прямом размере таза рекомендуется накладывать одну ложку щипцов на крестец, а другую — на заднюю поверхность бедер. Принципиально правильно применять в данном случае прямые щипцы Лазаревича, накладывая их в прямом размере выхода таза.
Профилактическое низведение иожки. Это вмешательство грозит травмой роженицы и ребенка и часто влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута. Совершенно другие условия имеются при высоко и подвижно стоящих ягодицах.
Показания к низведению ножки: аномалии развития плода (сомнительна его жизнеспособность), мертвый плод, а также низведение ножки
второго плода при двойне в случае его гипоксии (и вслед за этим производят его экстракцию),
Операцию следует выполнять под наркозом для обеспечения лучшей релаксации роженицы.
Техника операции: по общему правилу низводят впереди лежащую ("переднюю") ножку, притом рукой соответственно расположению мелких частей плода (правой или левой, считая со стороны акушера). При смешанном ягодичном предлежании низведение ножки особых затруднений не вызывает. При чисто ягодичном предлежании низводить ножку значительно труднее, поскольку в этом случае ножки обычно вытянуты по длине туловища плода. В полость матки вводят соответствующую руку (при первой позиции — левую, при второй — правую). Ладонь вводимой руки должна быть обращена к животику плода. "Наружной" рукой при этом фиксируют дно матки. "Внутренней" рукой, достигнув ягодиц, слегка отталкивают их в сторону спинки плода, а затем, продвигая руку вдоль бедра, достигают голени, которую и захватывают всей кистью. Грубейшая ошибка — захватывание бедра, так как попытка его низвести неизбежно заканчивается разрывом матки или переломом бедра плода. Прежде чем низводить ножку, необходимо, вытянув ее по длине туловища, согнуть в коленном суставе. После этого с большой осторожностью производят низведение ножки, при котором происходит ее разгибание в тазобедренном суставе. После низведения ножки плод желательно извлечь, поскольку возможны его гипоксия, отслойка плаценты и т.д. Профилактическое низведение ножки в настоящее время практически не применяется.
- Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология........... '5
- Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы......... 30
- Глава 3, Физиология беременности................................. 59
- Глава 5. Физиология родов....................................... 186
- Глава 6. Физиология послеродового периода . ......................... 240
- Глава 7. Беременность и рода при тазовых предлежаннях плода........... 249
- Глава 8. Многоплодная беременность............
- Глава 9. Невынашивание беременности.............................. 281
- Глава 11. Переношенная беременность............................... 320
- Глава 12, Экстр are ннтальные н сопутствующие гинекологические заболевания прн беременности ............................ 328
- Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода.......... 388
- Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных........................... 400
- Глава 15. Изо серологическая несовместимость крови матери и плода........ 428
- Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пуповины, плаценты..................................... 438
- Глава 17. Аномалии костного таза
- Глава 18, Поперечное и косое положения плода...................
- Глава 21, Кровотечения прн поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)............................................. 555
- Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов......... 578
- Глава 23. Родовой травматизм матери............................... 591
- Глава 24 Нарушения системы гемостаза у беременных................... 613
- Глава 25. Акушерские операции.................................... 632
- Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. М.Н.Володин..... 714
- Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания................. 746
- Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Прошина................... 768
- Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи.............. 779
- Глава 1
- 1.1. Основные этапы развития акушерства
- 1.2. Перинатология
- Глава 2
- 2.1.1. Женский таз
- 2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- 2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- 2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- 2 4 6 8 10 14 Дни цикла
- Глава 3
- 3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез 3.1.1. Оплодотворение
- 3.1.2. Ранний эмбриогенез
- 5 10 15 20 25 30 35 40 Недели беременности
- 16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- 3.2.2. Околоплодные воды
- 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
- 4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
- 4.2.2. Объективное обследование
- 9 Месяцев
- 10 Месяцев
- 4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- 4.3.1.2. Кардиотокография
- 4,3.3. Определение биофизического профиля плода
- Vintzileos а., 1983]
- 4.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод
- 4.3.6. Методы исследования околоплодных вод
- 4.3.8. Рентгенологическое исследование
- 4.3.9. Определение тканевого Pq2 у плода
- 4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- 4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- 4.3.12. Фетоскопия
- 4.3.13. Исследование гормонального профиля
- 4.4.1. Основы рационального питания беременных
- 4.4.2. Режим и личная гигиена беременных
- 4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- Глава 5
- 5.1. Причины наступления родов
- 5.2. Предвестники родов
- 5.3. Периоды родов, изменения в матке во время родов
- 5.4.2. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- 5.4.3. Влияние механизма родов на форму головки
- 5.4.4. Теории механизма родов
- 5.5. Клиническое течение родов
- 5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- 5.5.2. Течение родов в периоде изгнания
- 5.5.3. Течение родов в последовом периоде
- 5.6. Ведение родов
- 5.6.1. Ведение родов в периоде раскрытия
- 5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- Глава 6
- 6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- 6.1.2. Половые органы и молочные железы
- 6.1.3. Сердечно-сосудистая система
- 6.1.4. Мочевыделительная система
- 6.1.5. Органы пищеварения
- 6.2. Ведение послеродового периода
- Глава 7
- 7.1. Классификация
- 7.3. Механизм родов
- Глава 8
- 1) Физиологическое развитие обоих плодов;
- Глава 9
- 9.1.1, Угрожающий аборт
- 9.1.2. Начавшийся аборт
- 9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт
- 9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
- 9.2. Привычный выкидыш
- 9.3. Привычное невынашивание
- 9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- 9.4.2. Ведение преждевременных родов при слабости родовой деятельности
- Глава 10
- 10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- Глава 11
- Глава 12
- 12Л.2. Артериальная гипотензия
- 12.1.3. Заболевания вен
- 12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- 12.1.4. Пороки сердца
- 12.2.2. Пневмонии
- 12,2.3. Бронхиальная астма
- 12,3.1, Пиелонефрит беременных
- 12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- 12.7.2. Тромбоцитопатии
- 12.10. Туберкулез
- 12.11.1. Миома матки
- 12.11.2. Новообразования яичников
- 12.Ц,4. Инфантилизм
- 12.11.5. Рак шейки матки
- Глава 13
- Глава 14
- 14.1.1. Рвота беременных
- 14.1.2. Слюнотечение
- 14.2.1. Клиническая картина и диагностика
- 14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов
- 14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- Глава 15
- Глава 16
- 16.1. Эмбрио- и фетопатии
- 16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы
- 16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- 16.2.3. Врожденные пороки сердца
- 16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта
- 16.4.1. Вирусные заболевания эмбриона и плода
- 16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- 16.7. Аномалии пуповины
- 16.7. Преждевременное созревание плаценты с ее кистозной дегенерацией
- Глава 17
- 17.1. Узкий таз
- 17.2.2. Клинически узкий таз
- 17.6.1. Высокое прямое стояние головки
- 17.6.2. Низкое поперечное стояние головки
- Глава 18
- Глава 19
- 19.1. Переднеголовное предлежание
- Глава 20
- 20.5. Гипертоническая дисфункция матки
- 20 5 1 Дискоординация родовой деятельности
- 20.5.2, Тетанус матки (тотальная дистония)
- Глава 21 кровотечения при поздних срока* беременности (аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- Глава 22
- 22.1.1. Задержка отделения плаценты
- 22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- 22.2. Патология послеродового периода 22.2.1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- Глава 23
- 23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- 23.3. Разрывы матки
- Глава 24
- 24.1.2. Тромбоцитопатии
- Глава 25
- 25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- 25.6.1. Операция наложения щипцов
- 25.6.2. Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов
- 25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских шипцов
- 25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- 25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- 25.8. Вакуум-экстракция плода
- 25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- 25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- 25.9.3. Абдоминальное кесарево сеченне с целью прерывания беременности
- 25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- Глава 26 основы физиологии и патологии
- 26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- 26.2.2. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде
- 26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- 26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- 26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- 26.3. Уход за новорожденным
- Глава 27
- 27.2. Послеродовая язва
- 27.3. Послеродовой эндометрит
- 27.6.2. Септический шок
- Глава 28
- Глава 29
- 29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- 29.2. Стационарная акушерская помощь
- 1) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);
- 3) Посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.