Глава 27

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Послеродовые гнойно-септпческпе заболевания развиваются в 4-6 % случаев этот показатель выше после кесарева сечения^

> Проблема послеродовых гнойно-воспалительных ^{заболеван}^_п^не™' ственно связана с инфицированием беременных и внутри>птэобнои инфек-

^Ш% "многочисленных источниках литературы указан очень высокий про­цент инфицирования беременных. Вирусами герпетической Фуппы инфи­цированы 65-90 % взрослого и детского населения планеты, Около 2э-30 ,₀ беременных имеют кандилоз и бактериальный вагиноз, 11 % - хламидиоз и т.д. Следовательно, инфекция у беременных, рожениц, плода и новорож­денного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латент­ного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. При­чиной тому служат как сама беременность, так и многочисленные экстра-геннтальные заболевания, экологические факторы, осложнения беремен­ности, которые также способствуют активации латентной инфекции и про­явлению патогенности эндогенной флоры.

Отрицательное антропогенное влияние на природу и условия жизни человека проявляется снижением иммунитета, изменениями состава нор­мальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразованием ус­ловно-патогенной микрофлоры в патогенную, возникновением новых видов вирусов (например, ВИЧ).

Значительные изменения в биологических процессах вызывает бескон­трольное применение антибиотиков и антисептиков.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафило­кокки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов. Анаэробная не кл острили ал ьная инфекция встречается при различных фор­мах перитонита (86 %), при пельвиоперитоните (56 %), при тубоовариальных тазовых абсцессах (92 %), при септическом аборте и эндометрите (73 %). nPптL^Jl^aCCИф.^ИKaЦИЯ■ ^{Выделяют} локализованные послеродовые гнойно-ГпГГп^™ " эндометрит, послеродовую язву, нагноение опе-

looZ Z ^П°^{СЛе KecaDeBace}™, мастит; а также генерализованные формы-акушерский перитонит, сепсис.

Во время-родов может наблюдаться хориоамнионит. 27.1. ХОРИОАМНИОНИТ

Инфекцию амниона, или эндометрит во время родов в настоящее время называют хориоамнионитом: ^последние годы х£иоамни^

1035

в 0,78 % случаев. Инфицирование чаще всего происходит при преждевре­менном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипу­ляций (амниоскопия или амниоцентез, кордоцентез). По мере удлинения безводного промежутка независимо от причин разрыва оболочек риск раз­вития внутриутробной инфекции возрастает.

Некоторые бактерии (стрептококк группы В) склонны внедряться в целостные оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, особенно при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей.

Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хорпоамнионита у бере­менной или роженицы, но при этом может быть выявлена внутриутробная инфекция у плода.

Возбудителями хорпоамнионита могут быть анаэробы (27,3 %), энтеро­кокки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки" (11,7%); нередко — сочетание возбудителей.

К л иническая картина и диагностика. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.

С момента установления диагноза хорпоамнионита роды следует про­водить по методике интенсивного родоразрешения.

Лечение. Начинают терапию с применения антибиотиков; использу­ют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронндазолом. Необ­ходимо назначать антиагрегантные препараты — реополиглюкин, трентал или компламин. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диуреза.

С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин. За 30—40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Второй период родов не должен быть длительным; если он пре­вышает 1 ^]/2 — 2 ч, следует применить акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. При упорной слабости родовой деятельности можно произвес­ти кесарево сечение (лучше экстраперитонеальное). При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, если мышца имеет вид "варе­ного мяса", производят экстирпацию матки.

Во время родов или операции необходимо следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-син­дрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стой­кой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение

1036

имеет смешанный генез; на фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подновиться. Необходимо иметь запас сухопили лучше свежеза­мороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.