Глава 8
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в I % случаев многоплодных родов.
Перинатальная смертность при многоплодиой беременности в 3—4 раза выше, чем при одноплодной, Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %, Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.
Этиология и патогенез. В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов, При этом большее значение имеет генотип матери,
В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни.
В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.
Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток (рис. 8.1). Это двуяйцевые или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %, Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio Hmovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могу! оыть как одно-, так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры,
Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной ийие етки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с
Рис. 8.1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками,
возможностью развиваться в отдельную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).
Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов.
При большем числе плодов (тройня, четверня и т.д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизи-готными в различных сочетаниях.
Однозначной гипотезы, объясняющей формирование монозиготной двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки в различных ранних стадиях ее развития.
1. При разделении до формирования внутреннего слоя клеток (в стадии морулы) и преобразования наружного слоя клеток бластоциты в элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона, В результате образуется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино.
2. Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.
3. Если к моменту разделения закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моно-амниотической, монохориальной монозиготной двойне.
4. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов.
При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно в зависимости от того, как далеко или близко друг от друта внедрились яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис 8.2). Если близко, то края обеих плацент соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В действительности такое слияние плацент кажущееся, поскольку каждая плацента имеет свою сосудистую сеть, каждый плодный
а 6 в
Рис. 8.2. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, деа хориона (варианты, представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня),
мешок имеет свою водную и ворсинчатую оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии, то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную отпадающую оболочку. При лвуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной,
Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга. Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они оказываются обособленными или биамниотическими двойнями, Если оба амниотических мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в этом случае двойни называют монохориальны-ми, они имеют общую плаценту. Иногда зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей амниотическая полость — развивается моноамниотическая двойня, Простым способом определить принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 8.3).
В монохориальных плацентах часто можно обнаружить сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной, Наиболее неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты, Вследствие такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развивается значительно реже. Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровооб-
Рис. 8.3. Послед при двуяйцевой двойне; четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между амниотическими полостями.
ращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в "бессердечного" урода (acardiakus). В других же случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему.
Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения коагуляци-онных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериове-нозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием — артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. Полицитемия может осложнить течение неонатального периода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.
При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.
Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть классифицированы на; 1) встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен); 2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).
Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов.
а—в — краниопаги; г—ж — торакопаги; з, и — пнгопаги.
К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (срашение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис, 8.4), Настороженность в отношении этой
патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В $\ % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.
При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с единичными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).
Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцектеток происходит в разные овуляцпоцные периоды. Описан случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой Из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-неделъная. Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляиионные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же опуляционного периода, но оплодотворение при Двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая женщина после половых связей с белым и черным мужчиной В течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.
8.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Течение многоплодной беременности с разными группами крови по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.
При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.
Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность
J
беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен 24/ Дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многонодия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного и'» однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающаяся с миоговодием, может явиться причиной нарушения функции почек.
До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много-плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но это! признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.
В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов-
Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.
Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диагноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.
Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика миого-плодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.
Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхо|рафия во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение,
Рис. 8.5. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне.
предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновременно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.
По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов:
- Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перинатология........... '5
- Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы......... 30
- Глава 3, Физиология беременности................................. 59
- Глава 5. Физиология родов....................................... 186
- Глава 6. Физиология послеродового периода . ......................... 240
- Глава 7. Беременность и рода при тазовых предлежаннях плода........... 249
- Глава 8. Многоплодная беременность............
- Глава 9. Невынашивание беременности.............................. 281
- Глава 11. Переношенная беременность............................... 320
- Глава 12, Экстр are ннтальные н сопутствующие гинекологические заболевания прн беременности ............................ 328
- Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода.......... 388
- Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных........................... 400
- Глава 15. Изо серологическая несовместимость крови матери и плода........ 428
- Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пуповины, плаценты..................................... 438
- Глава 17. Аномалии костного таза
- Глава 18, Поперечное и косое положения плода...................
- Глава 21, Кровотечения прн поздних сроках беременности (аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)............................................. 555
- Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов......... 578
- Глава 23. Родовой травматизм матери............................... 591
- Глава 24 Нарушения системы гемостаза у беременных................... 613
- Глава 25. Акушерские операции.................................... 632
- Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. М.Н.Володин..... 714
- Глава 27. Послеродовые гнойно-септические заболевания................. 746
- Глава 28. Обезболивание в акушерстве. И.В.Прошина................... 768
- Глава 29. Организация акушерско-гинекологической помощи.............. 779
- Глава 1
- 1.1. Основные этапы развития акушерства
- 1.2. Перинатология
- Глава 2
- 2.1.1. Женский таз
- 2.1.2. Наружные и внутренние половые органы
- 2.1.3. Таз с акушерской точки зрения
- 2.2. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл
- 2 4 6 8 10 14 Дни цикла
- Глава 3
- 3.1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез 3.1.1. Оплодотворение
- 3.1.2. Ранний эмбриогенез
- 5 10 15 20 25 30 35 40 Недели беременности
- 16 20 24 28 32 36 Недели беременности
- 3.2.2. Околоплодные воды
- 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
- 4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
- 4.2.2. Объективное обследование
- 9 Месяцев
- 10 Месяцев
- 4.3.1. Методы получения информации о сердечной деятельности плода
- 4.3.1.2. Кардиотокография
- 4,3.3. Определение биофизического профиля плода
- Vintzileos а., 1983]
- 4.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать—плацента—плод
- 4.3.6. Методы исследования околоплодных вод
- 4.3.8. Рентгенологическое исследование
- 4.3.9. Определение тканевого Pq2 у плода
- 4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного
- 4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона
- 4.3.12. Фетоскопия
- 4.3.13. Исследование гормонального профиля
- 4.4.1. Основы рационального питания беременных
- 4.4.2. Режим и личная гигиена беременных
- 4.5. Антенатальная диагностика состояния плода
- Глава 5
- 5.1. Причины наступления родов
- 5.2. Предвестники родов
- 5.3. Периоды родов, изменения в матке во время родов
- 5.4.2. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
- 5.4.3. Влияние механизма родов на форму головки
- 5.4.4. Теории механизма родов
- 5.5. Клиническое течение родов
- 5.5.1. Течение родов в периоде раскрытия
- 5.5.2. Течение родов в периоде изгнания
- 5.5.3. Течение родов в последовом периоде
- 5.6. Ведение родов
- 5.6.1. Ведение родов в периоде раскрытия
- 5.6.2. Ведение родов в периоде изгнания
- Глава 6
- 6.1.1. Состояние гормонального гомеостаза
- 6.1.2. Половые органы и молочные железы
- 6.1.3. Сердечно-сосудистая система
- 6.1.4. Мочевыделительная система
- 6.1.5. Органы пищеварения
- 6.2. Ведение послеродового периода
- Глава 7
- 7.1. Классификация
- 7.3. Механизм родов
- Глава 8
- 1) Физиологическое развитие обоих плодов;
- Глава 9
- 9.1.1, Угрожающий аборт
- 9.1.2. Начавшийся аборт
- 9.1.3. Аборт в ходу, неполный и полный аборт
- 9.1.4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)
- 9.2. Привычный выкидыш
- 9.3. Привычное невынашивание
- 9.4.1. Быстрые преждевременные роды
- 9.4.2. Ведение преждевременных родов при слабости родовой деятельности
- Глава 10
- 10.4. Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной беременности
- Глава 11
- Глава 12
- 12Л.2. Артериальная гипотензия
- 12.1.3. Заболевания вен
- 12.1.3.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- 12.1.4. Пороки сердца
- 12.2.2. Пневмонии
- 12,2.3. Бронхиальная астма
- 12,3.1, Пиелонефрит беременных
- 12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия
- 12.7.2. Тромбоцитопатии
- 12.10. Туберкулез
- 12.11.1. Миома матки
- 12.11.2. Новообразования яичников
- 12.Ц,4. Инфантилизм
- 12.11.5. Рак шейки матки
- Глава 13
- Глава 14
- 14.1.1. Рвота беременных
- 14.1.2. Слюнотечение
- 14.2.1. Клиническая картина и диагностика
- 14.2.3. Способы родоразрешения, ведение родов
- 14.2.4. Профилактика тяжелых форм гестозов
- Глава 15
- Глава 16
- 16.1. Эмбрио- и фетопатии
- 16.2.1. Пороки развития центральной нервной системы
- 16.2.2. Пороки развития почек и мочевыводящих путей
- 16.2.3. Врожденные пороки сердца
- 16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и пороки развития желудочно-кишечного тракта
- 16.4.1. Вирусные заболевания эмбриона и плода
- 16.4.2. Внутриутробная бактериальная инфекция плода
- 16.7. Аномалии пуповины
- 16.7. Преждевременное созревание плаценты с ее кистозной дегенерацией
- Глава 17
- 17.1. Узкий таз
- 17.2.2. Клинически узкий таз
- 17.6.1. Высокое прямое стояние головки
- 17.6.2. Низкое поперечное стояние головки
- Глава 18
- Глава 19
- 19.1. Переднеголовное предлежание
- Глава 20
- 20.5. Гипертоническая дисфункция матки
- 20 5 1 Дискоординация родовой деятельности
- 20.5.2, Тетанус матки (тотальная дистония)
- Глава 21 кровотечения при поздних срока* беременности (аномалии расположения плаценты преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)
- Глава 22
- 22.1.1. Задержка отделения плаценты
- 22.1.2. Кровотечение в последовом периоде
- 22.2. Патология послеродового периода 22.2.1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде
- Глава 23
- 23.1. Разрывы вульвы, влагалища и промежности
- 23.3. Разрывы матки
- Глава 24
- 24.1.2. Тромбоцитопатии
- Глава 25
- 25.1.2. Прерывание беременности в поздние сроки
- 25.6.1. Операция наложения щипцов
- 25.6.2. Возможные затруднения при операции наложения акушерских щипцов
- 25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских шипцов
- 25.7.2. Извлечение плода за тазовый конец
- 25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
- 25.8. Вакуум-экстракция плода
- 25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение
- 25.9.2. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
- 25.9.3. Абдоминальное кесарево сеченне с целью прерывания беременности
- 25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной
- Глава 26 основы физиологии и патологии
- 26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожденных
- 26.2.2. Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде
- 26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных
- 26.2.4. Гемолитическая болезнь новорожденных
- 26.2.5. Синдром дыхательных расстройств
- 26.3. Уход за новорожденным
- Глава 27
- 27.2. Послеродовая язва
- 27.3. Послеродовой эндометрит
- 27.6.2. Септический шок
- Глава 28
- Глава 29
- 29.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- 29.2. Стационарная акушерская помощь
- 1) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);
- 3) Посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.