12.11.1. Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У бе­ременных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подспиэиетое) расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение беременности может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксии плода,

513

При низком расположении миома-тозного узла значительного размера нередко выявляется тазовое предле­жание или косое положение плода Узел миомы может препятствовать рождению головки плода (рис. 12.1). Во время беременности может на­блюдаться нарушение питания в узле, что определяется недостаточ­ным кровоснабжением и чаще асеп­тическим некрозом ткани узла. В редких случаях возможен септичес­кий некроз миоматозного узла.

Клиническая картина и диагностика. Миома матки в те­чение беременности может не про­являться клинически. При наличии узлов диагноз устанавливают при пальпации матки (узлы определяют-

Рис. 12.1. Низкое расположение миома- ся как плотные образования). Уточ-тозного узла нить наличие миомы матки любой

локализации позволяет УЗИ.

При расположении плаценты в проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохра­нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­образно назначать инфузионные среды в сочетании с р-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылушиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е на предупреждение прерывания беременности. Бе­ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

514

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные —за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пр^е' пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечсиис необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ности, гестоз и др.

Ведение родов. Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интер-стициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

В третьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.