17.1. Узкий таз

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и

более.

▲Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не­соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре­чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7% случаев. Такой раз­брос показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недоста­точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто­мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воз­действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносужен-ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину

₄₉₂

ме^Пеено^{Д ПОЛ0ВОГ}° ^С03Р^евания> когда увеличение поперечных размеров за-

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня­тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др ) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма» что в ко­нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо­минающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анато­мически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности.

Классификация. Единая классификация форм анатомически уз­кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю­щиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

_{2. Плоский таз:}

а) простой плоский таз;

^{б) плоскорахитический таз;}

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б Редко встречающиеся формы узкого таза:

1 Кососмешенный и кососуженный таз. _ВГПРПГгвие

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением. 3 Другие формы таза. За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1).

1) гинекоидный (женский тип таза);

^{2) андроидный (мужской тип);}

3 антропоидный (присущий приматам), 4) платипеллоидный (плоский).

₄

Рис. 17.1. Основные формы таза.

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior (А) и задний — posterior (Р) сегменты.

родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна (см. рис. 17.1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закрут-ленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний — широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла-типеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские, Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени су­жения таза:

₄₉₄

I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

III — Истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см; FV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III

и IV степени в практике обычно не встречается.

_1.

2. 3. 4.

Рис, 17.2, Поперечносуженный таз.

В современном иностранном dvko-водстве "Williams Obstetrics" (1997) Lh-водится следующая классификация ких тазов: ^J

Сужение входа в таз. Сужение полости таза. Сужение выхода таза. Общее сужение таза (комбина­ция всех сужений).

Иностранные авторы рассматрива­ют вход в таз как суженный, если прямой размер меньше Ю см, поперечный-меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межост-ном размере менее 10 см, следует рас­сматривать как подозрение на узкий

таз, а менее 8 см - как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полоски встречается редко. ⁷

Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением по­перечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере­чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя­ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при

^{гиперандрогении.}

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степе­ни сужения поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III — менее 10,5 см.

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном ис­следовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии. _{ПЙЫ1ШПЙ}

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разно-видности плоского таза:

• простой плоский таз:

_{• плоскорахитический таз; v „пппГти}

• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз (рис. 17.3). Характеризуется более глз^мади-нием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца, вследствие

₄₉₅

_га

этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз­меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена, При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор­мального (рис. 17.4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахи­том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз­деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо­кого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значи­тельно резче, чем в нормальном газе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере­чнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед) (см. рис. 17.4, б).

₄₉₆

Рис. 17.4. Плоскорахитический таз. а —вид спереди; б - сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры­лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра­женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками, Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита (''квадратная голова'¹, искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (рис. 17.5). При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

7л? с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — прямой

₄₉₇

12 3₄

Рис. 17.5. Форма крестцового ромба при узком тазе.

I — нормальный газ; 2 — плоскоралитнческий; 3 — общеравномерносуженный 4 кососуженный

Рис. 17.6. Общеравномерносуженный

таз.

Рис. 17.7.

ный) таз.

Кососуженный (асимметрич-

размер широкой части полости малого таза 12,4—11,5 см и II — размер

полости меньше 11,5 см.

Данную форму некоторые авторы рассматривают как стертую форму

плоскорахитического таза.

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости информативным является измерение лонно-крестцового раз-ia^Pa ~~ Р^{асстояния} от середины симфиза до места сочленения между И и Ш крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см Размер менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а менее 19,3 см — основание для предположения, что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указан­ного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Общеравномерносуженный таз (рис. 17.6). Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более

телосложения. У большинства таких же„ш„н о.Т™ ^Р°^СТа' ^лР^авильного представляет собой одно из прмадет.й"^°^6щ^^вно*^еРНосужениый таз в детстве и в период _ПОл_ОВоТ«3^^™^™"^' ^{В03НИкшего} скелета, обычно тонкие поэтому31т ^К°^С™ ^Та3а' ^{как и ко}"и всего сторнои, несмотря на yC^«°S?™ =Г ™ ^Д°^СТа™"^Н°

наружных размеров основных фо^То" °^Р™е^овоч™е ««««е I^^lJl^Owo^ _{узкого таза}

Форма таза

Нормальный Поперечносуженный Простой плоский Плоскорахитический Таз с уменьшением прямого размера широкой части по­лости

Общеравномерносуженный таз

D-spinamm, см

25-26

24-25

26

26

26

24

D.cnstamm, см

-29 -26

D.irochan-terica, см

30-31

28-29

30

31

30

I 28

Conjugaia externa, см

20 20 18 17 20

18

Редко встречающиеся формы узкого таза

Кососуженный (асимметричный) таз (рис. 17.7). Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросше­гося перелод*а бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу, и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазо­бедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже

Причиной кососуженного таза может быть также сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертдужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососуженный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Заслуживает внимания то, что роженицы, имеющие такой таз, испытывают во время родов желание принять то или иное положение, оказывающееся обычно наиболее выгодным при каждой конкретной ситуации.

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крест­ца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация , "ассими­ляция") При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служит* препятствием для прохождения головки через родовой канал.

Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нару­шением развития таза вследствие эндокринных расстройств. Воронкообразный газ характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу.

494

Крестец удлинен, лобковая дута узкая поперечный размер выхода может быть значительно сужен. Роды могут закон­читься самостоятельно, если плод не­крупный и сужение выхода таза выраже­но нерезко.

Кифотический таз. Относится к ти­пу воронкообразных. Кифоз позвоноч­ника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникно­вении горба в нижнем отделе позвоноч­ника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер мо­жет оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолистетическцй таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела Ly с основания крестца. В случае слабовыраженного соскаль­зывания Ly лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзыва­нии нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверх­ность S[ и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз Ly. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.

Остеомалятический таз (рис. 17.8). Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной дефор­мации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характе­ризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухо­ли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показаны оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анам­неза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвимет-рия, влагалищное исследование). При наличии возможностей и по показа­ниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются допол­нительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютер­ная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перене­сенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, иа осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, опера­тивное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, ке-

687

Рис. 17.9. Формы живота при узком тазе

1^_в1_т)™^{рв0р01хяш}™ <^остР^онечный живот); б-у повторнородящей (отвислый

сарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожден­ных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность.

Наружный осмотр производится сначала в вертикальном положении женщины. Прежде всего определяют массу тела и рост. Рост 150 см и ниже с известной достоверностью свидетельствует об анатомическом сужении таза.

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета — следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.). Изучают состояние черепа (не имеет ли он квадратную форму), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походки (переваливающаяся "утиная" походка свидетельствует о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей) и т.д. Выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую — у многоро-жавших (рис. 17.9), что характерно в конце беременности для женщин суженным тазом.

В вертикальном положении обследуемой составляют представление of угле наклонения таза, точное определение которого возможно при помощи тазоугломера (гониометра). Для практических целей достаточны ориентиро­вочные данные, полученные путем простого осмотра. При угле наклонения таза, превышающем 55°. крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади, отмечается выраженный лордоз поясничной части позво­

1К

_:

:и

688

ночника, внутренние поверхности бедер не соприкасаются полностью дру_г с другом. При меньшем угле наклонения таза (менее 55°) крестец располо­жен вертикально, лонное сочленение поднято вверх, наружные половые органы выступают вперед, лордоз поясничной части позвоночника отсутст­вует, внутренние поверхности бедер плотно соприкасаются друг с другом По степени изменения угла наклонения таза при различных положениях беременной можно судить о подвижности сочленений таза.

Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. Он хорошо виден, если обнаженную спину женщины рассматривать при боко­вом освещении.

У инфантильных женщин с общеравномерносуженным тазом продоль­ный и поперечный размеры ромба пропорционально уменьшены.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размеры полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового ромба. При уменьшении поперечных размеров расстояние между боковыми ямками сближается.

При уменьшении переднезаднего размера (уплощение таза) сокращается расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца сдвигается вперед и остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на уровне боковых ямок, вследствие этого ромб принимает форму треугольни­ка, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки, сторонами же — сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров.

При наружном акушерском исследовании можно предположить о сужении таза в той ситуации, когда определяется высокое (над входом) стояние головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и поперечном положении плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых конъюгат — расстояние между передне- и задневерхними остями подвздош­ной кости с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует об асимметрии таза.

Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также опреде­ление размеров выхода из малого таза; прямого и поперечного.

689

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать лонного

сочленения (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значите™ с"и зависит от толщины костей таза. При увеличении окружности^ лучезапяст ного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину ^тей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза ^{Т0ЛЩИНу КОстеИ}

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором следует подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание на емкость таза (широкий, суженный таз,, состояние к^сгца (мшЗ характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси* идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса состо­яние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его заги­бания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истин­ной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную конъюгату и, вычтя 1,5—2 см, определять длину истинной конъюгаты.

Рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные раз­меры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзо­стозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гид­роцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскос­тям таза и др. Современная отечественная рентгенологическая аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвн-метрией.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рент­генографическому, так как при трансабдоминальном сканировании можно определить только истинную конъюгату, а также место расположения го­ловки плода, ее размеры, особенности вставления, а в родах - степень

^^J^S^o^ позволяет провести измерение прямых и

лимитирован из-за

доро^ при узком тазе.Не-

благ1п^ятно^ее ~ су^енно^о таза на течение беременности сказыва­ется лишь ■ несоответствий между тазоГ Т^^п^^^^^ в таз и может оставаться

Л Рис- 17.10. Вставление головки во вход в малый таз при нормальном (а) и ана­томически узком (б) тазе.

Головка стоит над входом в малый таз, передние и задние воды не разграни­чены.

<—

Рис. 17.11. Выпадение петли пуповины

подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы бе­ременности отражается на течении беременности. Головка плода не опус­кается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нор­мальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смешается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25% рожеииЦ с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем У рожениц с нормальным тазом.

Суженный таз влияет и на характер вставления головки плола В вы™ женных случаях остроконечного и отвислого живота умереннь^асинои тизм, благоприятствующий физиологическому течению родов ^и^и™я и переходит в патологическое асинклитическое вставление я™~ серьезным осложнением родов (рис. 17.10). Подвижность головкеп™~ суженным входом в таз способствует возникновению разгибательньГпред^

нГГто ZZ7^Tr^r0S]0^ ^{ЛОбНОС И} »™™)>^™^™ъ. но часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и

серьезных осложнений беременности при данной патологии является преж девременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса при­легания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала ро­довой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (рис 17 11)

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнении и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблаго­приятно. За ]—2 нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального ме­тода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беремен­ную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течение родов при узком тазе. Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже Ц_степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитые околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарнын кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалиша проникают в полость матки и могут вызватьэндометрит в родах (хориоам-нионит) плацентит, инфицирование плода. ...

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорли-Гции Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и

^{У т}^™^™^£™™™* ^{ЗЭМеДЛеННОе РЗСКРЫТИе ШСЙКИ} матки вконце периода раскрытия может появиться желание тужите-' ^ыепТ^и'\^ обусловлено раздражением шейки матки вследствие

* ^ПГи ™°т«Тп^юда и^ан!« ~ длительное время находится во всех ZZcuZnJa. Под влиянием родовой деятельности головка,

693

фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

Период изгнания. При узком тазе этот период обычно затягивается' для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятель­ность. При нал1*чни значительного препятствия к изгнанию могут возник­нуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка — сзади. При­жатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем — влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем — некроз тканей. На 5—7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-вла­галищный свищи. При общесуженном тазе возможно циркулярное ущемле­ние шейки матки, что приводит к ее ампутации. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавли­вания тканей. Примесь крови в моче — угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянис­тых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельст­вуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными труд­ностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

Последовый период. В последовом периоде при узком тазе нередко воз­никают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и труд­ного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роже­ница не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате насту­пает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

Послеродовой период, В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также крово­течение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов — мочеполовые и кишеч-но-половые свищи, повреждения сочленений таза и Др.

Осложнения, угрожающие плоду. Такие осложнения часто возникают при узком тазе. Затяжные роды и часто наблюдающиеся анома­лии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока

694

Рис. 17,12. Вдавление кос­тей черепа плода как ре­зультат родов при узком тазе.

гипоксию плода. При этом возможны кровоизлия­ния в мозг и другие органы плода. Кровоизлия­ния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов, Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематома При узком тазе часто образуются большая родовая опухоль, иногда вдавление (рис. 17.12) и трещи­ны костей черепа.

Мертворождаемость, ранняя детская смерт­ность и заболеваемость при узком тазе значи­тельно выше, чем при нормальном.

Нередко появившиеся в периоде раскрытия шейки матки осложнения, характерные для родов при узком тазе, через некоторое время устраняются силами природы, и в дальнейшем роды протекают физиологически. В других слу­чаях эти осложнения начинают выявляться лишь

в периоде изгнания. Несмотря на то что роды протекают с большими затруднениями, они часто заканчиваются самопроизвольно, У таких роже­ниц после раскрытия маточного зева и излития околоплодных вод при хороших схватках и потугах головка плода сначала прижимается ко входу в таз и затем фиксируется в нем. Несмотря на отсутствие заметного продви­жения головки, она совершает медленное движение, часто вновь возвраща­ясь в исходное положение, как только потуга прекращается. Головка плода совершает вращательные движения, при этом изменяется взаиморасположе­ние родничков: опускается в таз попеременно то малый, то большой род­ничок. В результате длительных потуг головка плода все глубже вклинива­ется в таз. Приспосабливаясь, она изменяет свою форму, все больше соот­ветствуя форме родового канала.

Теменные кости благодаря асинклитическому вставлению в различной степени вдаются в полость таза, поэтому одна из них на месте стреловидного шва заходит под другую. Как правило, лежащая выше теменная кость (задняя), задерживаемая мысом, заходит под лежащую ниже (переднюю). Если лежащая выше кость является передней (при заднем асинклитизме), то она вдвигается под нижележащую противодавлением лонного сочлене­ния. Менее выраженное захождение одной кости под другую наблюдается в области лобного, венечного и ламбдовидного швов.

Такая конфигурация головки совершается очень медленно в результате длительных схваток и потуг. Незначительное уменьшение общего объема головки плода происходит за счет оттока цереброспинальной жидкости в

позвоночный канал. ^

Если есть препятствие рождающейся головке только на входе в таз то головка миновав его, рождается в дальнейшем без особых затруднении. Если же сужены и другие отделы таза, то хорошо конфигурированная головкГплоТа под действием схваток и потуг продвигается по последнему, совершая в^с_те с туловишем механизм родов, который различен для каж-дой формы сужения таза.

Механизм родов при узком

тазе отличается от механизма родов, типич-

507

ного для нормального таза, и имеет характерные особенности, свойственные форме сужения.

Механизм родов при поперечносуженном тазе. При по-перечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его попере­чных размеров и средних размерах головки плода механизм родов не отли­чается от такового при нормальном тазе.

Характерным при поперечносуженном тазе без увеличения прямого размера входа является асинклитическое вставление головки, когда она вставляется в одном из косых размеров плоскости входа передней теменной костью, стреловидный шов при этом смещается кзади.

Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов: внут­ренний поворот (затылком кпереди), разгибание, наружный поворот. Дли­тельность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъ­югата больше поперечного размера входа, нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы сужения таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, и затем раз­гибается (рождается).

Если головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере и затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности), и она прорезывается в переднем виде.

Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки и появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодоле­ваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер:

1. Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз, Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой род­ничок располагается на одном уровне с малым или ниже него (рис. 17.13). При таком разгибании через наименьший размер — истинную конъюгату — головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой попере­чный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается перед­ний — негелевский — асинклитизм (переднетеменное вставление головки) (рис. 17.14, а); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит

696

Рис. 17.13. Механизм родов при плоском тазе Разгибание головки во входе в малый таз

Рис. 17.14. Механизм родов при ллоскорахитическом тазе, а — асинклитическое вставление го­ловки (переднетеменное), б — асин­клитическое вставление головки (зад-нетеменное).

во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается более неблагоприятный задний — литцмановский асинклитизм (рис. 17.14, б) (зад-нетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким встав­лением заднетеменной кости. Иногда у новорожденного наблюдается вдав­ливание на кости головки вследствие длительного прижатия к мысу.

697

Механизм родов при простом плоском тазе. Головка всту­пает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоя­нием головки. В некоторьгх случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. К началу родов головка плода находится в слегка согнутом положении над входом в таз — стреловидным-швом над поперечным или одним из косых размеров. Фиксированная во входе головка в силу испытываемого ею дав­ления со стороны матки начинает сгибание настолько, насколько это необ­ходимо для вступления, а затем и прохождения через вход в таз. Первая особенность механизма родов при равномерносуженном тазе — это начало выраженного сгибания головки во входе в таз (рис. 17.15, а),

Опустившись в широкую часть полости малого таза и встретив здесь противодействие со стороны стенок таза, головка медленно продолжает свое поступательное и сгибательное движение, присоединяя к ним еще одно— вращательное.

Когда головка подходит к плоскости узкой части таза, она оказывается уже в выраженном согнутом положении; стреловидный шов ее находится в косом, а иногда даже почти в прямом размере узкой части полости малого таза. Здесь головка плода встречает препятствие со стороны наиболее узкой части таза. Это препятствие преодолевается благодаря дальнейшему сгиба­нию головки, совершающемуся при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Сгибание становится максимальным. При этом малый родничок занимает в полости таза центральное положение — находится на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при влагалищном исследо­вании, весьма характерен для максимального сгибания головки. Благодаря такому сгибанию головка проходит через самое узкое место таза наименьшей своей окружностью, проходящей через малый косой размер.

Максимальное сгибание головки, происходящее при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую, составляет вторую особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

При значительном сужении таза даже такого выраженного сгибания головки оказывается недостаточно для преодоления суженного родового канала. Несоответствие между головкой плода и тазом компенсируется рез­кой конфигурацией головки, иногда настолько сильной, что она вытягива­ется в длину, в сторону малого родничка — образуется долихоцефалическая форма головки (рис. 17.15, б). Нередко головка плода, стоящая большим

698

а

б

Рис. 17.15. Механизм родов при обшеравн а - сгибание головки во входе в малый (долихоцефалическая головка).

юмерносуженном тазе, таз; б - резкая конфигурация головки

стояния головки в тазе.

Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей осо­бенностью механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.

Естественно, что сужение таза и необходимость добавочного движения головки — максимального сгибания и резкой ее конфигурации — требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальном тазе. По­этому роды в целом и период изгнания в частности длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефаличес-кую головку плода.

Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании обшеравно-мерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз, и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается, что требует оперативного окончания родов.

При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может на­блюдаться несоответствие между тазовым концом и размерами таза, но чаше осложнения возникают во время рождения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек. При значитель­ном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей го­ловки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды закан-

чиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко умирает вследствие внутричерепной травмы.

699

17.2. ВЕЛЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

17.2.1. Ведение родов

Издавна считалось, что ведение родов при узком тазе требует большого искусства от врача. В прошлом при узком тазе допускались "пробные роды" у первородящих, т.е., несмотря на сужение размеров таза и определенную несоразмерность головки, пытались провести роды через естественные ро­довые пути. Нередко при этом наблюдались серьезные травмы как матери, так и ребенка.

В истории развития акушерства известны предложения преодолевать сопротивление таза с помощью акушерских щипцов, накладываемых на высоко стоящую головку. В последующем от этого отошли из-за чрезвычай­но выраженного травматизма для матери и плода. Появилось даже образное выражение "щипцы для узкого таза, что кулак для глаза".

Некоторые авторы при вставившейся, или вклинившейся, в малый таз головке рекомендовали рассечение симфиза — симфизиотомию (пубото-мия), что увеличивает размеры таза. Эта операция широкого распростране­ния не имела.

В настоящее время тактика врача при ведении родов у пациенток с узким тазом изменилась, и самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда, несмотря на уменьшение размеров таза, существенных препят­ствий для рождения головки он не представляет.

Оперативное родоразрешение при узком тазе может быть осуществлено в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз при сужении III—IV степени (встречается крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохожде­нию плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза, мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловлен­ных сужением таза.

При сужении таза I—II степени роды могут быть: а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающимися благоприятно при оказании аде­кватной помощи; в) очень тяжелыми с опасными осложнениями для жен-шины и плода.

Течение родов при узком тазе зависит от следующих причин:

• степени сужения таза;

• размеров головки плода;

• характера предлежания и вставления головки;

• способности головки к конфигурации;

• интенсивности (характера) родовой деятельности;

• готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки);

• состояния плода.

При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при I степени сужения таза.

В отсутствие таковых более целесообразным является кесарево сечение,

700

_{=°Xrrj ■ ГмТя^ГГ~ия}^в _™ ^{родовой д}_™-

развитие слабости родовой деятельности ипТок ^{Р КЭТ}°^{РЫХ вотможн}° ловки плода, препятствующее прГо1ег1о чепГ™" ^BCTaMef™ ^г°" 1) крупные размерь, плода; ₂) перенГиХиебе^нн^Г^ ^

гипоксия плода; 4) тазовое поеялежяниеД' ' ^{Хроническая} органов- 6) пСбеп н Z ^ ' ^{5) аномалии} Развития половых

^Ф,нк_и^„„„_{ьнои ouenKOl}^{, ,„} _то^„_ь>^,_{0 jo jpera родо1} ^,_южно^{р ;}_ш^{™е n>™ °}

™1 S™,"" •"»"""'"«» Узки» т„ . функционшьн», „,„-

шении узким или нормальным.

Во время родов систематически следят за функцией важнейших органов характером родовых сил, состоянием плода, способностью головки плода к конфигурации, за механизмом вставления и продвижения головки, за со­стоянием родовых путей, особенно матки и ее нижнего сегмента, располо­жением контракционного кольца. Тщательно следят за степенью соответст­вия объема головки плода и таза роженицы во время родов.

При ведении родов у рожениц с узким тазом определенное значение имеет ее положение. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обра­щены спинка и затылок плода. Подобное положение плода способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод.

Раньше для предотвращения преждевременного разрыва плодного пу­зыря использовали кольпейринтер, вводимый во влагалище. В последующем от его применения отказались, поскольку он способствоват распростране­нию инфекции.

В течение родов систематически производят обследование роженииы, через 2—3 ч измеряют температуру тела, особенно при раннем или прежде­временном излитии вод, чтобы вовремя выявить развитие хориоамнионита. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вод, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки Одновременно уточняют вариант вставления головки.

Большое значение имеет и наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение поспеднего и невозможность самопроизвольного опорожне­ния часто наблюдающиеся в родах при узком тазе, не всегда зависят только от механического сдавления мочеиспускательного канала между яловкой плода и лонным сочленением. Довольно часто это объясняется нарушением функции мочевого пузыря в результате расстройства иннервации часто сопутствующего анатомическому состоянию нижнего сегмента матки^Есте­ственночто возможна и комбинация обеих этих причин. Переполненный мочевой п^ТОырь должен быть опорожнен (в случае необходимости катете-ром Эт^ ст1 улкрует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому канату и предупреждает в известной степени образо-Гие свГиеГзГржка мочеиспускания может явиться одним из призна­ков указывающих на необходимость проведения кесарева сечения^

Состояние подовых сил. Во время родов тщательно следят за характером родо^оГдеяГелСсти: силой и частотой схваток. При развитии слабости

701

или диекоординацип родовой деятельности часто решается вопрос о кеса ревом сечении.

.Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несо размерности между тазом и головкой. Поэтому перед тем как начать сти­муляцию родовых сил, необходимо тщательно исследовать роженицу, чтобы исключить признаки несоразмерности.

Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предо­ставляется медикаментозный отдых. После отдыха родовая деятельность может нормализоваться. При продолжающейся слабости родовых сил на­значают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. Не рекомендуется родостимуляция с помощью мало-управляемых схем, при которых средства тономоторного действия вводятся подкожно, внутримышечно, чтобы не вызвать чрезмерной активности схва­ток и потуг, так как это может привести к разрыву матки, если продвижение головки затруднено.

При необходимости обезболивания родов применяют легко управляе­мые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроанал-гезию, эпидуральную анестезию.

Состояние и размеры плода. Путем систематических исследований роже­ницы (наружных и влагалищных) должно быть установлено положение плода, членорасположение (разгибание и боковое склонение головки), раз­меры, особенно головки, ее объем и плотность костей, характер вставления предлежащей части в таз, состояние сердечных тонов плода.

Для оценки общего состояния плода большое значение имеют резуль­таты влагалншного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или откло­нение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодо­левает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери — уменьшается опасность повреждения родо­вых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы.

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних при­знаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография).

Если не осуществляется кардиомокиторное наблюдение за состоянием плода, то выслушивать сердцебиение как в первом, так и, особенно, во втором периоде родов следует как можно чаще: через каждые 15 мин в первом периоде и после каждой потуги во втором.

При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде — в зависимости от расположения головки плода — наложением акушерских щипцов, ваку­ум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения плода необходима перинео- или эпизиотомия.

Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяют

путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний) и влагалищным обследованием стенок родового канала ^В||™*"""">. и

^родах можно несколько увеличить истинную конъюгату изменяя vm„ наклонения таза. Истинную конъюгату удлиняет вальхеровскоГ юложе ие роженицу укладывают на край родильной кровати таким обраом чтобы ноги свободно свисали вниз. В указанном положении йоги оттягивают переднюю стенку таза книзу, в результате чего верхний край симфиз' ^МЫСа' ^{В НаСТ0ЯЩее ВРеМЯ ЭТ}° ^С пра^Рктич^Сески^ФИн:

При заднем асинклитизме выгодно приподнять вершину крестца вверх притягивая бедра роженицы к животу или подкладывая под крестец подуш­ку. Этим достигается уменьшение угла наклонения таза, способствующее исправлению патологического асинклитизма. При переднетеменном асин­клитизме, напротив, выгодно опустить крестец вниз. Для этого под пояс­ницу подкладывают валик.

Состояние мягких родовых путей в родах при узком тазе имеет большое значение и должно находиться под тщательным наблюдением. Во всех случаях, когда может быть заподозрено ущемление мягких тканей между головкой плода и стенками таза, немедленно следует произвести влагалищ­ное исследование для выяснения действительного положения и принятия мер к устранению выявленных осложнений. На начавшееся ущемление мягких тканей может указывать переполнение мочевого пузыря вследствие невозможности самопроизвольного его опорожнения при долгом стоянии головки в одной и той же плоскости таза, особенно при входе и выходе, а также отечность половых органов, в первую очередь щейки матки.

Если обнаружена отечная губа шейки матки, последняя должна быть заправлена за головку, что можно произвести без особых затруднений, если маточный зев раскрыт на 8 см и более, а головка плода располагается малым сегментом во входе в таз или ниже.

Значительный отек наружных половых органов, появление кровяных выделений из влагалища, моча, окрашенная кровью, перерастяжение (ис­тончение и болезненность) нижнего сегмента матки и гипоксия плода обыч­но указывают на далеко зашедшее ущемление тканей. В таких случаях необходимо немедленное родоразрешение, хотя эта помощь может оказаться запоздалой и не всегда предотвращает тяжелую родовую травму - мочепо­ловые и кишечно-половые свищи, трещины и разрывы матки и др.

Особое внимание уделяется состоянию матки, в первую очередь состо­янию ее нижнего сегмента и расположению контракционного кольца^

Болезненность или значительное истончение нижнего сегмента, высо­кое и косое расположение пограничной борозды, несимметричность толщи­ны и направления круглых маточных связок, болезненность последних сви­детель"™ ™*^{него сегментЭ} - ™^{ейшего ос;ЮЖНе}-Z ^доГпри'зком тазе. В таких случаях необходимо дать роженице

—инфицирование

родо^ЯОэтом можно судить по характерным (гнойным) вьшеле-родовых путей tw _{необычноМу зап}ачу подтекающих околоплодных вод.

гие признаки инфекции появляются позднее. При появлении первы

же

MS

признаков инфицирования родовых путей следует назначить антибактери­альные препараты.

Степень соответствия (соразмерности) объема головки плода и таза роже­ницы. Несмотря на то что головка плода отличается хорошо выраженной способностью конфигурироваться, т.е. принимать форму, соответствующую форме родового канала, а таз обладает определенной податливостью по отношению к давящей изнутри на его стенки головке плода, анатомическое их соответствие друг другу имеет большое значение для правильного течения родов. Как конфигурационная способность головки, так и растяжимость сочленений таза в состоянии привести в соответствие лишь нерезко выра­женные различия между объемом головки и емкостью малого таза. Если головка плода чрезмерно велика для данного таза или способность ее к конфигурации выражена незначительно, то даже энергичная продолжитель­ная родовая деятельность может оказаться недостаточной для преодоления головкой препятствий со стороны суженного родового канала. Поэтому своевременное распознавание степени соответствия головки плода входу в таз является чрезвычайно существенным условием правильного ведения родов. Это своевременное распознавание становится возможным после из-лития околоплодных вод и при хорошо выраженной родовой деятельности.

О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Цангмейс-тера, Вастена.

Цангмейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над симфизом путем измерения и сопостав­ления размеров наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Измерение производят тазомером в по­ложении роженицы на боку. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 2—3 см больше, чем расстояние от головки до над­крестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии определенного несоответствия между размерами таза и головкой; в этом случае прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена (рис. 17.16) определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Исследующий располагает ладонь на поверхности симфиза и скользит ею кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самосто­ятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки на­ходится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергич­ная и головка хорошо конфигурируется, то роды заканчиваются самостоятель­но; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут.

При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверх­ность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отри­цательный), роды обычно заканчиваются самостоятельно.

Следует подчеркнуть, что положительный или отрицательный признак

704

Рис. 17.16. Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по Вастену.

а — признак Вастена отрицательный; б -признак Вастена слабоположительный ( вровень"); в — признак Вастена noio-жи тельный.

Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так. при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при пе­реднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания — отрица­тельный.

Осложнения в родах при узком тазе могут наблюдаться и после того, как головка опустилась в полость таза или даже установилась в выходе. Поэтому во втором периоде родов необходимо следить за продвижением головки и своевременным началом потуг, которые возможны только при опускании головки плода на тазовое дно. Осложнениями второго периода обычно являются вторичная слабость родовых сил, долгое стояние головки в узкой части таза, внутриутробная гипоксия плода. В таких ситуациях при наличии соответствующих условий роды лучше всего закончить наложением акушерских шипцов или вакуум-экстракцией плода, хотя это очень травма­тично для матери и особенно для плода. Если плод погибает, то производят перфорацию головки с последующей кранпоклазпей.

В конце периода изгнания часто производят срединно-латеральную эпп-зиотомию или перинеотомию с целью уменьшения травматизма плода.

При анатомически узком тазе возможны затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после­родового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с

705

окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) — внутривенно сразу после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некото­рое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.