история болезни и учебник по акушерству / Савельева Акушерство2000

26.2.3. Инфекционные заболевания у новорожденных

Внутриутробное инфицирование нередко приводит к заболеванию новорож-iJ ,и^ЫХ" ^{Клиническое} проявление заболевания зависит от возбудителя вре-с^^^^ИХ^^МННЯ- ^ИнФ^ск«^ий' передающихся от матери к плоду, существует больше, чем включено в традиционную аббревиатуру TORCH (ш. Внутриутробная инфекция). ьи«иуру

ит^ш11^Л^Л,°^{ЪИ9УСНгя} ^ин*^е1<иия. Клиническая картина у ^ значительным полиморфизмом симптомов

IT™ заболевания, проявляющимся ранним появление

ютсГсл^ аи 6eccHr"^eHOMerMMe^ ^ге^РР^ическим синдромом, выявля-~ югичесГ,^?р""^{томиого} ^тсчд^ния' ^^Я ^К0Т°Р"х характерна лишь легкая ^ ^ПрИ ^ЭТОМ ^т осложнения, как сенсорная

я Голе™ нервно-психического развития ребенка, выявляют-

«-и н oojitt. поздние периоды жизни,

V ■ич.опожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией виру

сы обнаруживаются в моче, слюне, спинномозговой жидкости. Лая диагностики необходимо собрать слюну в емкость со средой для культивирования вируса. Мочу и другие материалы следует посылать в лабораторию в охлажденном виде.

С целью диагностики проводится определение специфических ЦМВ-антител класса IgM. Кроме того, используется электронно-микроскопическое исследование слюны, осадка мочи или ткани печени. Наличие частиц вируса подтверждает диагноз.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Назначение ганцикловира новорожденным положительного результата не дало. Для уменьшения выраженности виремии рекомендовано использовать специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин по схеме.

Простой герпес. Известны 2 серотипа простого герпеса: I и II,

Клинически заболевание может протекать бессимптомно (очень редко), с локализованными поражениями кожи или глаз, Диссеминированный процесс может проявляться признаками, характерными для сепсиса. Для изолированного поражения ЦНС характерны лихорадка, вялость, плохой аппетит, гипогликемия, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, за которым следуют некупирующиеся фокальные или генерализованные судороги.

Везикулярные элементы на слизистых оболочках и коже являются важным доказательством заболевания.

Для диагностики заболевания исследуют содержимое везикул или поврежденных участков кожи в мазке по Тзанку для выявления гигантских многоядерных клеток или прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса.

Лечение — при всех клинических формах неонатальной герпетической инфекции, включая изолированное поражение кожи, обязательно назначается "Ацикловир",

При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или оф-тальмогерпесе ацикловир вводят в дозе 60—90 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточная доза делится на 3 введения через каждые 8 ч. Длительность курса не менее 14 дней.

При изолированном поражении кожи — доза 30 мг/кг массы тела в сутки внутривенно. Суточную дозу делят также на 3 введения. Курс лечения 10—14 дней,

В комплексной терапии используют реаферон в дозе 100—150 тыс. МЕ/кг 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней в свечах, иммуноглобулин с высоким титром противогерпетических антител.

Определение уровня противогерпетических антител у матери и ребенка не имеет диагностической ценности.

Токсоплазмоз, При позднем заражении, когда первые симптомы выявляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализованного процесса с интоксикацией, желтухой, гепатоспленомегалией.

Диагностика: выявление возбудителя в нативном или окрашенном по Романовскому—Гимзе препарате осадка спинномозговой жидкости после Центрифугирования, в периферической крови, моче, мокроте; проведение серологической пробы Себина—Фельдмана или кожной пробы с токсоплаз-мином.

Для течения токсоплазмоза используют пириметамин в комбинации с

(хлорифин) - 25 мг 2 раза в сутки. Проводят 2-3 курса по 7 10 дней с перерывами 10 дней.^ _{миническая} _карТ,_На врожденного

листериоза предается аспирационной пневмонией и нарушаем мозгового кровообращения. Часто поражаются орган слуха (отит), ЦНС (мснин-геТьные явления) и печень. Нередко выявляются характерные кожные Гышпания папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с "° периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях. Подобные высыпания при осмотре можно увидеть на слизистой оболочке глотки, зева, конъюнктиве. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекшш удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Лечение проводят антибиотиками (ампициллин).

Краснуха, Диагноз краснухи у новорожденного ставится на основании клинических симптомов и лабораторных данных (выделение вируса из мочи и фарингеального секрета). Важным диагностическим тестом является выявление специфических краснушных IgM-антител в крови новорожденного.

Специфической терапии нет.

Инфекционные заболевания новорожденных бактериальной этиологии.

К бактерпатьным инфекционным заболеваниям новорожденных относятся болезни кожи, мастит, омфалит, пневмония, конъюнктивит, сепсис и менингит, реже — артрит и остеомиелит. Источниками инфекции могут быть больные мать, персон&т, новорожденные, плохо обработанный инструментарий. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных детей характеризуются наличием местных признаков воспаления различной степени выраженности, симптомокомплексом инфекционного токсикоза, наличием изменений, характерных для воспалительного процесса, в общем и(или) биохимическом анализах крови, общем анализе мочи (при инфекции органов мочевыводящей системы), спинномозговой жидкости (при иейроинфек-шш). выявлением патологии при тех или иных инструментальных методах обследования (УЗИ, рентгенография и др.).

Наиболее распространенными инфекционными заболеваниями кожи яаляются стафилодермии (везикулопустулез, пузырчатка новорожденных, эксфолиативнып дерматит Риттера, псевдофурункулез Фигнера, мастит новорожденных, некротическая флегмона новорожденных) nn^SLZ³^и"^уЮпУ^стУ^лезе ^на ^коже естественных складок, головы, ягодиц cZ^Z^u ^1С ^{ПОМрхНосто} Расположенные пузырьки размером до не-^L^S заполненные прозрачным, а затем мутноватым содер-топа^ц?!^ Т™™ ^В *^стьях «еракринных потовых желез. Везикулы оооТмиТп ^П0СЛ£ ^{появления}- ^а таи покрываются сухими

^ отпадения рубцов или пигментации.

юге^^^То^Т⁰^^ ^На ^Ф°^Не ^эР"™озных пятен появля-н^ачит^^ ^СМ ^В ^диаметР^е' ^с грозно-гнойным содержимым, с

основанием и венчиком гиперемии во-nyL_b^^ ^В ^Ро^ЗНЫХ ^{Стадиях} Развития. После вскрытия

поямяютс^ ?^03ИИ- ^ПРИ ³™ествеиной форме пузырчатки

появляются фликтены (пузыри преимущественно больших размеров -734

до 2—3 см в диаметре). Кожа между отдельными пузырями может слуши-ваться. Общее состояние новорожденного тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эксфолиативный дерматит Риттера вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего экзотоксин эксфолиатин. В конце 1-й — начале 2-й недели жизни появляются покраснение, мокнутие кожи, образуются трещины в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Яркая эритема быстро распространяется на кожу живота, туловища, конечностей, где впоследствии появляются вялые пузыри, трещины, слущивается эпидермис и остаются обширные эрозии. Общее состояние больных тяжелое. Через 1—2 нед от начала заболевания вся кожа новорожденного становится гиперемированной, на больших участках образуются эрозии вследствие скопления экссудата под эпидермисом. Затем эпидермис отслаивается, присоединяются симптомы обезвоживания организма. При благоприятном исходе заболевания эрозивные поверхности эпителизируются без образования рубцов или пигментации.

Псевдофурункулез Фигнера может начинаться так же, как и везикулопус-тулез, с последующим распространением воспаления на всю потовую железу. Характеризуется появлением подкожных узлов до 1 — 1,5 см в диаметре багрово-красного цвета, в центре которых в дальнейшем появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация — кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей.

Мастит новорожденных обычно развивается на фоне физиологического иагрубания молочных желез. Клинически проявляется увеличением и инфильтрацией одной молочной железы, гиперемия кожи над железой может появляться несколько позже, однако без лечения усиливается; возникает флюктуация. Пальпация болезненна, из выводных протоков железы спонтанно или при пальпации выделяется гнойное содержимое.

Одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных является некротическая флегмона, которая начинается с появления на коже плотного на ощупь красного пятна. Очаг поражения быстро распространяется, при этом гнойное расплавление подкожной клетчатки опережает скорость изменения кожи за счет богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. В альтеративно-некротической стадии через 1—2 дня пораженные участки кожи приобретают багрово-синюшный оттенок, в центре отмечается размягчение, В стадии отторжения происходит омертвение отслоенной кожи, после ее удаления возникают раневые поверхности с подрытыми краями и гнойными карманами, В стадии репарации происходят развитие грануляций и эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Среди стрептодермий наиболее часто встречаются рожистое воспаление (появление очага локальной гиперемии неправильной формы с фестончатыми краями, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки, отграничитель-ный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ошупь, поражение быстро распространяется на другие участки кожи) и интертригинозная стреп-тодермия (резко отграниченная гиперемия за ушами и в естественных складках с трещинами, фликтенами, сменяющимися впоследствии отрубе-видным шелушением).

Лечение заключается в удалении гнойничков стерильным материалом, смоченным в 70 % растворе спирта, местной обработке 1—2% спиртовыми

1024

« , ,х. ь-пдгытргтрй применением гигиенических ванн с

КнЪпХшение УФО. При ухудшении общего состояния ребенка, наличии S^o^^oKCHKO^ показана антибактериальная терапия, при возник-новениГшфильтранки и флюктуации - консультация детского хирурга.

Спели заболевании слизистых оболочек у новорожденных чаще всего наблюдаются конъюнктивиты. При конъюнктивитах, как правило отмечаются двустороннее поражение с гнойным отделяемым, отек и гиперемия конъюнктивы и век. Лечение определяется типом возбудителя инфекционного процесса (стафилококки, хламидии гонококки и др.).

Особо следует выделить инфекционные заболевания пупочной ранки. 'Катаральный омфыит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца При этом состояние новорожденного ребенка обычно не нарушено, изменений в анализе крови нет, пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сутки 3 % раствором перекиси водорода, затем¹ 70% раствором этилового спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

При гнойном омфалите заболевание начинается обычно к концу 1-й недели жизни с катаральных изменений в области пупочной ранки, затем появляются гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы инфекционного поражения пупочных сосудов. При тромбофлебите пупочной вены папьпируется эластичный тяж над пупком, В случае тромбартериита пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, при этом на дне пупочной ранки может появляться гнойное отделяемое. Помимо местной обработки, обязательно проведение антибактериальной терапии.

Наличие инфекционного очага любой локализации обусловливает необходимость исключить у данного ребенка сепсис, при этом тактика лечения новорожденного с локализованным гнойно-воспалительным заболеванием должна быть комплексной.

Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным заболеванием детей в период новорожденное™. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особенностями организма, незрелостью систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного звеньев иммунитета

Инфицирование новорожденного может произойти в анте- интрана-тадьиом или раннем неонатальном периодах, В зависимости от срока инфицирования различают внутриутробный и пошнатальный сепсис. Одним из SobS развитию сепсиса у новорожденных, является

выеThJ"жи? °™^{мационны}* мероприятий при рождении ребенка и в пер-приятный Апн _п^{Нед0ношенность} " ^зрелость представляют собой благоприятный фон для развития септического п

П - - ...... —......^-^и процесса

чаше _Всет™Г _Т^У ^Н0В0Р^0жд^енных детей входными воротами инфекции ки^Щтоа_в: .и"¹™ "j™..™' ™й покров и слизистые о'болоч-

ш ™^Р; КГ" ^В ^{ИНЪеКЦИЙ}' --териз7ций инт баций иТд.,

не возможное™ v™ ^Р ^мочевь,водящие пути, среднее ухо, глаза. При ™~вд™с ^тЬ ^{ВХ0ЛНЫе} ^ВОР°^Та ^инФ^екиии диагностируют крип-

1025

По клинической картине сепсис новорожденных иногда бывает трудно дифференцировать от патологических состояний неинфекционной природы. Отмечается нестабильность температуры тела (гипо- или гипертермия). Дополнительными признаками могут быть вялое сосание или отсутствие сосательного рефлекса, срыгивания и рвота, учащение и разжижение стула, вздутие живота, апноэ, респираторный дистресс-синдром (признаки дыхательной недостаточности), периоральный и периорбитальный цианоз, гепатоспленомега-лия (увеличение печени и селезенки), желтуха, мраморность кожи, вялость, гипотония, судороги. Выбухание, напряженность переднего (большого) родничка и ригидность затылочных мышц у новорожденных детей не являются надежными признаками (обязательными симптомами) менингита. Наиболее тяжелая форма — молниеносный сепсис (септический шок). Для недоношенных детей более типично подострое (затяжное) течение сепсиса.

При подозрении на сепсис необходимо:

• провести микробиологические исследования с посевом на стерильность и окраской по Граму крови, спинномозговой жидкости, мочи, отделяемого из трахеи и инфекционных очагов. Положительные результаты посева крови на инфекцию у ребенка, с клиническими проявлениями гнойно-воспалительного заболевания, инфекционного токсикоза, а также характерные изменения лабораторных показателей и изменений, выявленных при инструментальных исследованиях, позволяют врачу подтвердить диагноз сепсиса;

• провести исследование спинномозговой жидкости: окраска по Граму, определение количества клеток, содержания белка, глюкозы. Жидкость может быть мутной в результате пролиферации бактериальных клеток в отсутствие плеоцитоза. Отсутствие каких-либо патологических изменений в спинномозговой жидкости при первой люмбальной пункции встречается менее чем у 1 % новорожденных с менингитом. Низкий уровень глюкозы и повышение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов возможно при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Для подтверждения вентрикулита у детей с гидроцефалией может потребоваться пункция желудочков мозга;

• провести исследование аспирата из трахеи. Наличие лейкоцитов и бактерий в аспирате из трахеи в первые часы жизни позволяет предположить внутриутробное инфицирование;

• определить количество лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарную формулу. Отсутствие изменений этих показателей не исключает полностью диагноз сепсиса. Лейкопения и ней-тропения (увеличение доли юных форм) с соотношением незрелых форм и общего числа нейтрофилов более 0,2 позволяет предположить сепсис, но может встречаться и у недоношенных новорожденных из группы высокого риска (подвергшихся тяжелому родовому стрессу). Тромбоцитопения может встречаться при сепсисе как в случае развития ДВС-синдрома, так и без него. Скорость оседания эритроцитов при сепсисе может увеличиваться более 15 мм/ч, однако этот признак не является обязательным;

• провести рентгенографию грудной клетки. Рентгенологическая картина при пневмонии может быть сходной с таковой при болезни гиалиновых мембран;

1026

. исследовать мочу: микроскопия и посев с определением чувствительности обнаруженной микрофлоры к антибиотикам;

•выполнить лимулюс-лизат-тест, который позволяет верифицировать наличие эндотоксинемии при сепсисе, вызванном грамотрицательнои условно-патогенной флорой, особенно при госпитальных инфекциях, развившихся после первой недели жизни.

Тактика лечения новорожденного с сепсисом заключается в организации оптимального ухода и кормления, назначении рациональной антибактериальной терапии (стартовая схема предполагает использование цефалоспори-нов второго поколения в сочетании с аминогликозидами в возрастнь[х дозировках далее смена антибиотиков проводится в соответствии с результатами микробиологических исследований и с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам; при менингите необходимо учитывать способность антибиотиков проникать через гематоэнцефалическии барьер); проведении необходимой посиндромной терапии - коррекция имеющихся синдромов дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печеночной недостаточности, гематологических нарушений (наиболее часто ДВС-синдром, анемия, тромбоцитопения), неврологических синдромов; проведении адекватной гидратацнонной терапии с целью дезинтоксикации, частичного или полного парентерального питания, при необходимости восполнения объема циркулирующей крови, коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений. С целью иммунокоррекции наиболее показаны переливание свежезамороженной плазмы (при идентификации возбудителя — гипериммунной), лейкоцитной массы. Необходимы также поддержание и коррекция нормального биоценоза кишечника на фоне и после проводимой антибактериальной терапии (назначают бифидум- или лактобактерин по 5 доз 2—3 раза в день, а также используют поливалентный пиобактериофаг или моновалентные бактериофаги — стрептококковый, стафилококковый, синегнойный, клебсиеллезный, коли-протейный и т.д.).

Содержание