Глава 11

ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Переношенной считают беременность, продолжительность которой превы­шает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалы­ми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, фи­зиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютив-ные процессы в апацеите. Ввиду индивидуальных особенностей скорости созревания плода признаки перенощенности у ребенка и в плаценте могут появиться и до 42 нед беременности.

Истинное перенашпвание беременности отмечается в 2—42 % случаев; такие широкие колебания объясняются отсутствием единого мнения о на­чале перенашивания и сложностью определения истинной продолжитель­ности беременности.

Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у перено­шенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размерь! головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и род­нички). Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными во­дами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

Нарушение проницаемости и защитной функции плаценты нередко сопровождается внутриутробным инфицированием.

При перенашивании значительно увеличивается перинатальная смерт­ность (в 1,5—2 раза), в большей мере за счет интранатальной гибели плода. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отда­ленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии детей.

В процессе родов у матери нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеро­довом периоде. При перенашивании возрастает частота оперативных вме­шательств.

Этиология и патогенез. Причины перенашивания беременнос­ти изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней-роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаше. Полагают, что перенашиванию могут способствовать нарушения любого из механизмов, которые играют ведущую роль в подготовке и развитии родовой деятельности, вследствие функцио­

366

их

нальных сдвигов в деятельности ЦНС, а также вегетативных и эндокри механизмов.

факторами, приводящими к перенашиванию беременности, являются едостаточная перестройка в ЦНС (отсутствие своевременного формирова­ния родовой доминанты) и нарушение вегетативного равновесия (преобла­дание тонуса парасимпатической нервной системы).

При перенашивании беременности нередко отмечаются изменения со­отношений гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эст­рогенов, особенно активного эстриола, калия, кальция, ацетилхолина. При переношенной беременности выявляется наиболее низкий суммарный уро­вень эстрогенов, в основном за счет эстриола, в 2 раза снижена экскреция катехоламииов. Соотношение норадреналина и адреналина в крови возрас­тает до 0,73 (в норме 0,47), что отражает нарушения деятельности симпати-ко-адреналовой системы. Определенное значение имеют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную активность: недостаточное количество рецепторов к окситотическим веществам, нарушение синтеза сократительных белков в миометрии. Нередко это связано с перенесенными абортами и воспалительными заболеваниями.

В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно-обменных нарушений, эмоциональной напряжен­ности. Важное значение имеют запоздалое или диссоциированное созрева­ние плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, а также сохра­нение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов. При выраженном перенашивании в крови беременных отсутствуют киллеры против клеток плода, сохраняется высокая продукция клеток-супрессоров. Одной из при­чин изменения иммунного статуса может быть генетически обусловленная несовместимость матери и плода (родственный брак), что способствует длительной задержке плода в матке.

Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, наруше­ние развития гипофизарно-надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна). Пороки развития плода сопровождаются снижением синтеза кортикостероидных гормонов, от которых зависят каскадный выброс про­стагландинов и развитие родовой деятельности. Подтверждением роли плода в генезе перенашивания беременности является увеличение частоты пороков развития плода, которые наблюдаются в 10—15 раз чаще, чем при доношен­ной беременности.

Патогенез перенашивания в большой мере определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Мак­роскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. Поверхность плаценты суховатая, границы между дольками стер­тые, нечеткие. Может отмечаться прокрашивание тканей плаценты, оболо­чек, пуповины мекониальными зелеными водами. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. Соотношение массы плаценты и массы плода при переношенной беремен­ности составляет 1,67 (при доношенной беременности 1,62).

При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характер­ные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеро­тические изменения стромы ворсин и стенок сосудов; дистрофические из­

367

менения концевых и стволовых ворсин; повышенное отложение фибрино-идного слоя; обеднение концевых ворсин капиллярами; морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии.

Результаты морфологических и гистохимических исследований плацен­ты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окисли­тельно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных мукополисахаридов'.

При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный пере­ход белков "зоны беременности" через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термо­стабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энер­гетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточ­ность плаценты; снижается уровень трофобластического р-глобулина и свя­занного с беременностью ^-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма.

Характерными особенностями переношенной беременности являются уменьшение количества и изменения свойств околоплодных вод. При пере-нашивании беременности на одну неделю количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 100—200 мл, составляя 600—700 мл (в норме 800—900 мл). В 42 нед беременности количество околоплодных вод в 2 раза меньше, чем в норме (350—400), а при перенашивании на 3 нед и более наблюдается резко выраженное маловодие (200—300 мл). Далеко зашедшее перенашивание (44 нед и более) характеризуется практически полным от­сутствием околоплодных вод (их количество может составлять 40—60 мл).

При перенашивании изменяются прозрачность и состав околоплодных вод. При легких степенях перенашивания беременности воды становятся опалесцирующими, беловатыми вследствие растворения в них сыровидной смазки и поверхностных слоев кожи плода. При гипоксии плода и наличии мекония в околоплодных водах последние имеют зеленую или даже желтую окраску (присутствие мекония из верхних отделов кишечника плода).

Изменен фосфолипидный состав околоплодных вод. Соотношение со­держания лецитина и сфигмомиелина, определяющего образование сурфак­танта в легких плода, нарушено и составляет 1:1,8; 1:1,2 и более. При соотношении 1:4 у переношенного плода разрушается сурфактантная сис­тема легких, что вызывает синдром дыхательных расстройств и образование гиалиновых мембран в легких у новорожденного.

С уменьшением количества и изменением физико-химических свойств околоплодных вод понижается их бактерицидность, увеличивается количе­ство бактерий, вследствие чего повышается риск развития внутриутробной пневмонии у плода.

Изменения в плаценте, количества и качества околоплодных вод, умень­шение количества вартонова студня в пуповине (тощая пуповина) отража­ются на состоянии плода и новорожденного. При сдавлении тощей пупо­вины в процессе родов легко нарушается пуповинный кровоток. Нарушения кровотока, микроциркуляции в плаценте, повышенная вязкость крови, мик­ротромбозы, гиперкоагуляция в системе плацента — плод приводят к цент­рализации кровообращения у плода, когда для сохранения жизни происхо­дит перераспределение кровотока. При этом в жизненно важных органах (мозг, сердце, печень) кровоток сохраняется в ущерб кровоснабжению кожи,

368

мыши, кишечника, почек и др. Вследствие уменьшения почечного кро^ тока плода экскреция мочи снижается в 2 раза по сравнению с нормой.

При нахождении плода в матке 42 нед и более его кожные покр_0а начинают терять первородную смазку. С утратой этого защитного слоя Kow¹ непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивает^ Рост волос и ногтевых пластинок продолжается; по мере перенашивай^ беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки. При _Пск падании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зед_е^ новатую или желтоватую окраску.

При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеру головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Одна«₀ масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода. Длина плода прц перенашивании превышает нормальные показатели и составляет 54—56 и более.

Следствием внутриутробной кислородной недостаточности являются снижение сократительной функции миокарда, нарушение ряда обменные процессов у плода и в дальнейшем — асинхронное развитие ребенка.

Вследствие гипоксии при перенашивании развивается метаболический ацидоз, происходят накопление кислых продуктов обмена в крови плода и нарушение ферментативных процессов, развивается тканевая гипоксия. Клетки печени плода теряют способность утилизировать кислород. Хрони­ческая кислородная недостаточность сопровождается повышенной прони­цаемостью стенок сосудов у плода, что способствует развитию отека мозга, расстройству мозгового кровообращения.

При перенашивании возрастает частота гестоза, внутриутробного инфи­цирования плода, что может привести даже к его внутриутробной гибели. Нередким и особенно опасным осложнением при перенашивании является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты как след­ствие дегенеративных изменений быстро стареющей плаценты.

По мере увеличения срока беременности нарастают изменения в пла­центе и у плода, но полного параллелизма между ними нет.

ПЛ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагноз переношенной беременности устанавливают с учетом совокупности результатов.обследования. Большое значение имеют тщательное ознакомле­ние с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время ову­ляции, первое шевеление плода), систематическое наблюдение за беремен­ной в женской консультации, проведение дополнительных исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода И плаценты, допплерометрическая оценка кровотока в сосудах системы мать плацента — плод).

Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен' ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляю¹" следующие признаки перенашивания:

•отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенное беременности (3S—40 нед);

32^

• уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

• увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

• снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содер­жания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостерои-дов, трофобластического р-глобулина.

Характерные признаки перенашивания беременности, наблюдаемые у плода, определяются его хронической гипоксией. Отмечаются усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение частоты и ритма сердечных сокращений — монотонный ритм сердца при кардиотокографии, снижение параметров биофизического профиля плода.

К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты и наличие в ней структурных изменений (петрификаты, кисты), маловодие, отсутствие прироста биомет­рических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода. При этом основное внимание уделяют структуре плаценты и степени выраженности маловодия. После 40 нед беременности УЗИ ре­комендуется проводить 2 раза в неделю для своевременного выявления уменьшения объема околоплодных вод и появления петрификатов в пла­центе. К 42 нед беременности, как правило, наблюдается выраженное умень­шение количества амниотической жидкости, при этом наибольший верти­кальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка около­плодных вод составляет менее 2 см. В ряде наблюдений изменяется эхогра-фическая характеристика околоплодных вод: визуализируется мелкодис­персная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса, а также, возможно, мекония.

При допплерометрическом исследовании регистрируется разной степе­ни выраженности снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентар-ного кровотока, свидетельствующее о гипоксии плода.

При амниоскопии отмечаются уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод: беловатая окраска или зеленый цвет как следствие наличия мекония в околоплодных водах, при исследовании которых выяв­ляются нарушения их биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, лактата, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфигмомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную бере­менность, при этом следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, ам-ниоцентеза и др.

При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные раз­меры плода, отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют выраженных признаков старения плаценты и мало­водия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают доста­точное количество вод, которые не опалесцируют; при амниоцентезе око-

370

лоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания

_{общего белка и др.}

У ребенка, рожденного при пролонгированной беременности, нет при­знаков переношенности.

^{П.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ}

Ведение беременности при перекашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недоста­точной готовности организма беременной к родам (незрелая или недоста­точно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью де­тального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения). Для этого необ­ходимо:

• установить наличие и степень леренашивания беременности (срок беременности, предполагаемый срок родов, число дней или недель перенашивания);

• оценить состояние плода по результатам объективного и дополни­тельных исследований (КТГ, УЗИ, допплерометрическая оценка кро­вотока);

• определить состояние плаценты: соответствие ультразвуковых призна­ков зрелости плаценты гестационному сроку, наличие патологических структурных изменений в плаценте, степень маловодия;

• установить степень готовности шейки матки к родам (зрелая, недо­статочно зрелая, незрелая);

• определить размеры плода и размеры таза матери.

При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагопри­ятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, круп­ный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушер-еко-гинекологнческий анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, мертворождение, наличие в семье травмированного во время родов ребенка), показано плановое кесарево сечение.

При благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери, головное предлежание), удовлетворительном состоянии плода и отсутствии других отягощающих факторов необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, раствор глюкозы с витаминами (5,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора витамина Bj,, 150 мг кокарбоксилазы) или (что более эффективно) препараты простагландина Е₂ (препиднл-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил-гель вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева, но не выше

₃₂₅

(попадание геля в полость матки может вызвать ее чрезмерную активность и несвоевременное излитие околоплодных вод). Через 6—12 ч, как правило, достигается полное созревание шейки матки. При недостаточном эффекте можно повторить введение геля.

В период подготовки организма беременной и плода к родам назначают также галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия аденозин-трифосфата (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум, сибазон).

11.3. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При пролонгированной беременности или небольшом перенашивании роды нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (кардиомони-торный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза). Запоздалые роды часто сопровождаются ос­ложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородо­вое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или ди с координация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота крово­течений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также патология отделения и выделения последа.

В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предле­жание плода, механизм родов. Следует также учитывать анамнез, наличие сопутствующей экстрагенитальной или нейроэндокринной патологии, ос­ложнений настоящей беременности (маловодие, обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода).

Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—3 ч внутривенно калельно вводят окситоцин или простагландин F_2a и Е₂ или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгна­ния плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают.

В связи с большими размерами и плохой конфигурацией головки пере­ношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность пред­ставляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят ме­дикаментозную зашиту плода (2 мл 1 % раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении.

₃₂₆

С целью профилактики родового травматизма матери и плода целее образно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассече­ние промежности.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после­родового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэрго-метрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч).

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов и переходу от кон­сервативной терапии к кесареву сечению являются:

• выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное встав­ление головки;

• ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии);

• аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная от­слойка плаценты и другие осложнения.

После рождения ребенка диагноз перенашивания беременности вери­фицируют на основании выявления признаков перезрелости у новорожден­ного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Клас­сический синдром Беллентайна — Рунге включает следующие признаки пе­ренашивания:

• отсутствие пушковых волос;

• отсутствие казеозной смазки;

• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

• узость швов и родничков;

• удлинение ногтей;

• зеленоватый оттенок кожи;

• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

• "банные" ладони и стопы;

• снижение тургора кожи;

• слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое прокра­шивание оболочек. Послед необходимо направить на патогистологическое исследование.

При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию неот­ложной помощи новорожденному, который может родиться в асфиксии.