10 Месяцев

_\

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности

матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло­дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен­ности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беремен­ности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза).

В конце 5-го акушерского месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.

В конце 7-го акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2—3 пальца выше пупка.

В конце 8-го акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться Окружность живота на уровне пупка 80—85 см.

В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг —это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

143

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95—98 см, головка плода опускается, у первоберемен-ных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности. Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре беремен­ности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, опреде­ление срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. После 5—6 нед беременности, когда с по­мощью трансабдоминальной эхографии возможна визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3—4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности является копчи-ко-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки (ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки наиболее информатив­ны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок бере­менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается ультразвуковое исследование до 24 нед бере­менности. Численные значения основных фетометрических показателей с учетом срока беременности представлены в табл. 4.1.

Продолжительность беременности и определение даты родов. Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, время передвижения спер­матозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности бере­менности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при бере­менности, продолжавшейся 230—240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная бере­менность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310—320 дней и более). Однако в большин­стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

А Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычна расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т.д.

144

Таблица менности

4.1. Показатели фетометрии во II „

III

Срок бере­менности, нед

Бипарие-тальный размер, мм

24,3

28,2

32 J

35,8

39,5

43,1

46,6

49,9

53,2

56,3

59,4

62,3

65,1

67,9

70,5

73,0

75,4

77,8

79,9

82,0

84,0

85,9

87,7

89,4

91,0

92,5

93,8

триместрах неосложненной бере-

Окруж-ность го­ловки, мм

100

105

120

135

150

165

175

185

200

210

220

230

240

250

260

270

275

285

290

300

305

3J5

320

325

335

340

345

Средний диаметр грудной клетки, мм

23,9

28,0

31,9

35,6

39,4

43,0

46,4

51,0

53,4

56,5

60,0

63,1

65,8

69,1

71,9

74,4

77,4

80,0

82,1

85,0

87,3

89,1

91,8

93,8

95,3

97,8

98.6

Средний диаметр живота, мм

23,5 27,6 31,6 35,6 39,5 43,2 47,0 50,6 54,1 57,6 60,9 64,2 67.4 70,5 73,5 76,5 79,3 82,1 84,8 S7,4 90.0 92.4 94,8 97,0 99.3 101,3 103,4

Окруж­ность жи­вота, мм

75

90 100

по

125 135 150 J 60 170 180 195 205 215 225

235

245

260

270

280

290

300

310

320

330

340

350

360

Длина бедра, мм

12,0

16,0

20,0

24,0

27,0

30,0

33,0

36,0

39,0

42,0

44,0

46,0

49,0

51,0

53,0

55,0

57,0

59,0

61,0

63,0

65,0

67,0

69,0

71,0

73,0

74,0

76,0

А Предполагаемый срок родов можно вычисттъ по ову.гяции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавгяют 273—274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеле­ния плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у иервобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и полу­чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследовании, измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота бере­

147

менной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпа­ции, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

Беременные в нашей стране пользуются многими льготами.

С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.

При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется зара­ботная плата из расчета последних 6 мес.

Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беремен­ности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование беременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правиль­ного определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения срока родов, но и для своевре­менного предоставления дородового отпуска.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам Выдается врачом акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.

▲Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен­ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со­ставляет 180 дней.

▲ При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календар­ных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих случаях общая продолжительность дородового и после­родового отпуска составляет 156 календарных дней,

▲При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении жи­вого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

▲ Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительнос­тью 90 календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая продолжительность отпуска по беременности и родам состав­ляет 160 дней.

А Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо­способности выдает стационар по месту его рождения на 70 кален­дарных дней со дня рождения.

А При операции экстракорпорального оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления факта беремен­ности.

148

4.2-4. ПРИЗНАКИ

ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ РОДОВ

Определение признаков бывших родов имеет клиническое и судебно-меди­цинское значение. Этот вопрос реша­ется на основании опроса и объектив-

ного исследования женщины. Изме- _{Рис 4 2}б. Шейка матки нерожавшей нения в организме женщины, связан- _(aj _и рожавшей (б) женшины. ные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после ролов,

остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее пере­несенные беременности и роды.

К признакам бывших беременности и ролов относятся: старые (белесо­ватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная склад­чатость его стенок по сравнению с влагалищем у нерожавших.

Очень важным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У нерожавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая может быть деформи­рована рубцами (рис. 4,26). Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

4.3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ