Глава 26 основы физиологии и патологии

новорожденного

26 1 ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Новорожденным (neonatus) называется ребенок с момента рождения до 4 нед

"енок, родившийся пр. сроке беременности 38-42^, очнется доношенным 42 нед и более - переношенным, с 22-37-и недели беремен ности-недоношенным. Число детей, родившихся раньше срока, составля-

ет в оазных странах от 4 до 15 %.

Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составля­ют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см.

Недоношенные дети имеют массу тела при рождении менее 2bUU г, длину тела менее 46 см. \/_л

Голова новорожденного относительно велика. Она составляет /₄ общей длины тела, Окружность головы 32-34 см, превышает окружность грудной клетки на 1—2 см.

Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо, Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций.

Подкожный жировой слой развит, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и паль­митиновой и малое олеиновой кислот, В связи с этим подкожный жировой слой новорожденного значительно плотнее, чем у детей старшего возраста. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особен­но у недоношенных детей.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения не­зрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела. ^ В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин низкая масса тела при рождении" для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незре­лости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).

Мышечная система развита сравнительно слабо. Мышечная масса у ^n^0P_n°,r^eH^^r5 ^С°^{Ставляет 23} * ^от ^щей массы тела, в то время как у взрослых - 42 %. Непродолжительная общая мышечная гипотония, отме­чаемая сразу же после рождения ребенка, сменяется гипертонией. Столь быстрая динамика обусловлена особенностями нервной системы новорож-714

денных и в первую очередь поздним развитием пирамидных путей наряду с достаточной функцией экстрапирамидных путей, в связи с чем раздражения не достигают коры головного мозга, задерживаются в более низко располо­женных центрах.

Костная система новорожденных содержит меньше плотных вешеств (солей) и больше воды.

Кости мягкие, эластичные. В большей своей части по строению они близки к хрящевой ткани, вместе с тем отдельные кости не проходят хрящевую стадию — кости свода черепа, лица, ключиц и др.

Лицевые кости у новорожденных соединены прочно, а между черепны­ми костями прощупываются щелевидные сагиттальный и венечный швы, ромбовидный передний (большой) родничок и треугольный задний (малый) родничок.

Наличие или отсутствие некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически, позволяет судить о зрелости новорожденных.

Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра мягкие, располагаются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные мышцы развиты слабо.

Диафрагма располагается высоко, на уровне Thyiii справа и Th|_X слева.

Позвоночник не имеет изгибов и постепенно при перемене положения тела приобретает характерную для взрослых форму.

Органы дыхания. На момент рождения органы дыхания не достигают полного развития. Дыхание новорожденных характеризуется большим диа­пазоном колебаний частоты, глубины и продолжительности дыхательных циклов.

Частота дыхания у здоровых доношенных детей от 40 до 70 в I мин, у недоношенных — от 30 до 70 в 1 мин. Преобладающим является брюшной тип дыхания. Характерно наличие пауз в дыхании, причем если у доношен­ных детей их продолжительность от 1 до 5—7 с, а в 1 мин их наблюдается 1—2, то у недоношенных она достигает 10—12 с, а количество — от 2 до 5. Соотношение фазы вдоха и выдоха от 1:1,3 до 1:4.

Объемы легочной и альвеолярной вентиляции особенно низки в первые 2—3 сут жизни, в связи с чем высокая потребность организма новорожден­ного в кислороде покрывается за счет большей частоты дыхания, Минутный дыхательный объем в значительной степени зависит от зрелости детей и составляет в первые часы 500—600 мл в 1 мин с тенденцией к увеличению и нормализации к концу 1-х суток жизни.

Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка характер крово­обращения меняется, что обусловлено прекращением плацентарного крово­обращения и началом легочного дыхания. Артериальный (боталлов) и ве­нозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов постепенно закрываются, а позднее облитерируются.

При гипоксии плода и асфиксии новорожденного закрытие эмбриональ­ных протоков задерживается на 2—3 нед,

В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо через артери­альный проток в легочную артерию.

Клинически это проявляется цианозом, систолическим шумом.

Сердце новорожденного относительно больших размеров, его масса составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого 0,48 %). Оно занимает более высокое и почти горизонтальное положение. Сердечный толчок о предел я-

■ oi п, уровне четвертого межреберья, на 0,5-1 см кнаружи от средней

'^tmc^Z^HZr^^b ускорена, частота сердечных сокращений 120-ИО^ГГн Тахикардия обусловлена сравнительно ₌ объ-

•юм который устанавливается только к концу первого года жизни.

П^^нтсистошч^ артериальное давление равно 45 мм рт.ст., в последующие дни оно достигает 60-80 мм рт.ст. Разница между артери-^ыГьГГГнозным давлением невелика (диастолическое давление при рождении 36 мм рт.ст., на 7-8-е сутки жизни - 46 мм рт.ст.).

Особенности ЭКГ новорожденного проявляются в виде правограммы, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого, зубец Р в стандартных отведениях высокий, в правых может быть отрица­тельным, зубец R в / отведении низкий, а зубец S выражен хорошо. Интервал PQ составляет 0,09-0,12 с,

Органы кроветворения. Главным органом кроветворения является кост­ный мозг. Кроме того, дополнительные очаги кроветворения выявляются в печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В период новорожденности кроветворение сохраняет в определенной степени эмбриональный характер, Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Общее количество крови по отношению к массе тела новорожденного составляет 11 — 19 %.

Концентрация гемоглобина повышена до 180—230 г/л, причем ³Д ^его представлено фетальным гемоглобином. Число эритроцитов обычно более 5'10^[2/л, цветовой показатель более 1.

Перечисленные свойства крови компенсируют гипоксемию, возникаю­щую в родах. В течение постнатального периода отмечаются изменения в содержании эритроцитов и НЬ в периферической крови. На 4—7-е сутки жизни число эритроцитов составляет 5,1 10¹²/^л и НЬ 186 г/л, а на 10-е сутки жизни 4,98-10'7л и 175 г/л соответственно.

Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 1410⁹/л с постепенным уменьшением в последующем, К 8-м суткам жизни число лейкоцитов составляет 10,47 10⁹/л.

Характерный для первого дня жизни ребенка нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево постепенно снижается и на 4-6-е сутки отмечается "перекрест" кривых нейтрофилов и лимфоцитов.

Свертываемость крови у новорожденных не отличается от нормальных показателей у взрослых (до 5 мин), то же самое относится и к длительности кровотечения (до 4 мин),

чег.ом^Шп^е_т^{ВарИТеЛЬНаЯ СИСТСМа}- ^{Как в} Функциональном, так и в морфологи-тельной гтрпГ^{НИИ ПИщева}Р^ительная система у новорожденного в значи-альнои степени незрелая.

окаэывГт™^ ^Мт' ^{слюнные жел}«^ь1 функционируют слабо. Слюна не ко о оде„ГниГя^Г1^Вп^Л_я^{ИЯНИЯ На начал}»иом этапе пищеварения из-за низ-ение полос™Г" ^И "^олного отсутствия муцина и мальтазы. Стро­ение полости рта приспособлено к акту сосания Глотательное движение происходит «реч каждые 3-4 сосательных движения движение

Длин? п^ГГоГвлГетТо"™ мь^а,Г^ЫВаНИе ^ ~

тическая ткань тоже, что может б!ггк ГГ™" Р^{азвит слаб}°- ^элас"

ретовую полость про^очТнноТпищи ^Р " обратного движения в

1005

Вместимость желудка в 1-й день 20 мл, но к 5-м суткам уже 50 мл, а на 10—14-е сутки — 70—80 мл.

Слизистая оболочка желудка нежная. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, соляную кислоту, но активность их не­достаточна.

Опорожнение желудка происходит через 2—2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию панкреатического сока, в составе которого имеется трипсин, липаза, амилаза, панкреатин и др. Длина кишеч­ника составляет 3,5 м, слизистая оболочка богато васкуляризирована. Же­лезы кишечника и мышечный слой недоразвиты.

В первые 3 дня после рождения наблюдается отхождение мекония, образование которого в кишечнике плода начинается с 3—4-го месяца внутриутробной жизни. Затем меконий заменяется коричневыми или зеле­новато-желтыми, а позднее золотисто-желтыми кашицеобразными испраж­нениями.

В первые 2 нед частота стула у ребенка 6—8 раз, а затем постепенно урежается до 2 раз в сутки.

Мочеполовая система. Почки новорожденного относительно велики, од­нако корковый слой и извитые канальцы недоразвиты, концентрационная способность их выражена слабо и составляет около 50 % таковой взрослого человека, выявлена слабая элиминационная способность солей. Мочевой пузырь располагается высоко, его объем 50—80 мл, В первые три дня число мочеиспусканий 5—7, к концу 1-й недели оно увеличивается до 12—20 раз в сутки. Реакция мочи кислая, относительная плотность 1,006—1,012.

Обмен веществ н энергия. Основной обмен у новорожденных, как пра­вило, в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Неустойчивость обменных процессов обусловливается в значительной степени недостаточ­ным регулирующим действием нервной системы, а также недостаточной активностью некоторых ферментов,

Суточный основной объем в первые сутки жизни 40—50 кал/г массы тела, в последующие до 55 кал/кг (у взрослых 24 кал/кг массы тела).

Потребность новорожденного в жидкости в связи с высоким уровнем обменных процессов составляет 150—165 мл на I кг массы тела в сутки.

Водно-солевой обмен лабилен и нарушается при изменениях условий ухода.

Потребность в белках 2—2,5 г на 1 кг массы, углеводов 12—15 г/кг массы, жиров 5—6,5 г/кг массы тела,

Эндокринная система. В первые дни жизни происходит катаболизм ма­теринских гормонов в организме ребенка, в связи с чем количество кортн-зола снижается, однако уже к 6—7-м суткам жизни его концентрация вновь повышается и на 10—12-е сутки жизни достигает уровня взрослых.

Во время родов содержание ТТГ в крови плода повышено в 3—5 раз. Концентрация гормона продолжает нарастать и в первые часы жизни ре­бенка, но к концу 1-х суток жизни наблюдается ее снижение до исходного уровня.

Повышение концентрации ТТГ в 1-е сутки жизни сопровождается сти­муляцией функции щитовидной железы с увеличением количества Т₄ за счет биологически активной формы гормона.

Недостаток функциональной активности целого ряда эндокринных

1006

ного ребенка компенсируется за счет материнских гормо-

гическнх состояниях. В период новорожденное™ у ребенка можно наблю­дать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовои области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызываются хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровожда­ющийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Ро­бинсона - хватательный рефлекс. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.

Помимо безусловных рефлексов, вскоре после рождения появляются условные рефлексы. Самые ранние из них формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.

Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специ­фические иммунные факторы он получает от матери. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами (IgA, IgM, IgG). В первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка с молоком матери, особенно богато IgA молозиво. Материнский иммуноглобулин постепенно разруша­ется от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка достигает уровня взрослых только к 5 годам.