27.3. Послеродовой эндометрит

Послеродовом эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое тече­ние, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того существует реальная угроза генерализации инфекции

,я^1^{ИНИЧеСКаЯ ка}Р^тина » Диагностика. Для легкой формы заоолевания характерны относительно позднее начало (на 5-12-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38-38 5 °С уме-Па^иГьГГ ^С°³!³⁰^⁵ лейкоцкгоэ в предела^ 9^12-1 О^/л,

Обш е cl™ неитрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови! oV™^ не меняется сон и аппетит

д7ител^^^ ^{б0ЛСЙ НеТ}" ^МаТКа "сколько увеличена, лохий

о~о" ^ общего белка'крови,

яния бопьнпй ^Д установления степени тяжести состо-

"ой мо_Чеотпе,еи^{ИМО НеПре}Р^ы«ное наблюдение за дыханием, гемоди-«^ГЖиЖГ ^ораторных данных на фоне ком-больной на Фоне™^ ^ ™ SJS«*°^{PMe Заб}™ 748

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Опреде­ляется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, сла­бость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологи­ческие изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемо­глобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палоч-коядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более 110 уд/мин), повышение тем­пературы тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоци­тов колеблется от 1410⁹/л до 30 10⁹/л, у всех больных отмечается нейгро-фильнып сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Исполь­зование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать вос­палительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита явля­ются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэр-перия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в тече­ние 3—5 сут уменьшается лишь на 11,7% (в норме 19,2%), 3—7 сут — на 22,9 % (в норме 33,4 %), 3-9 сут - на 35,5 % (в норме 46,2 %).

Для диагностики патологических процессов в полости матки в после­родовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко крово­точащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндо­метрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифи­цируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутри полостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через

1038

естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного надета с большим количеством гноя и , чшами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выра-+ пшмс воспалительные изменения локализуются в области послеопераци­онной раны У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во ,-осмя гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки - большое количество прорезавшихся .игатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. По­купая картина существенно осложняет визуализацию краев послеопераци­онной раны Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправиль­ной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизис-1ая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг ин­фекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промыва­ние матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются рас­ширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для умень­шения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе исполь­зуют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра дейст­вия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин 4- оксациллин, ампи­циллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препара­ты (10% раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно) препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза н дисоактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза » сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки

_ят,)!™!^{м ве}ДУЩУ'° Роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных (₁Лотакг1^МИТ°^РГаН,^^{МОВ> необхс}« использовать цефалоспорины .о;,й^чеЙ^МпГ³°^Н)' ^{К0МбИнацию} гентамицина с клиндамицином, не ие ^{Пеницилли}_г^{ны с} метронидазолом. Целесообразно приме^

•к.,.. I. ^{MritDnu нли} через день по 250 мл (на kvdc лечения 4—S гтпчУ Г ³"^{ГЛОбУЛИН} ™ -^МУ"оАлИ„ГоДЯ⁴т ВНуТрИ-

Пейкоцмтную взвесь зГп " ^Р" ^{Д6НЬ П}° ^{5 мл} ^рс ^лечения 4-5 доз). ..о зГДм1^И₍2-зЖ ^Д0Н°^{Ра ПереЛИвают че}?" л™ внутривенно

_{^;:^t:^z ^v™}^{6 н декар}_-^назна_-

„елью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и кор­

ре кии и сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратаыионную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно \:\. Программу гидратационной терапии составляют следующим образом; 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В (В_ь В₆, В]т).

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу про­филактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.

27.4. ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Клиническая картина. При инфицировании операционной раны ха­рактерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Опреде­ляются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, про-теолитические ферменты.

27.5. ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возник­новении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается по­вышением температуры тела до 38—38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменя­ется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.

При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтети­ческие пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, со­гревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

¹⁰⁴⁰

После лечения слелует повторить ^ба^~™ пп*_я и пешить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе „Гс^^даичивать прием жидкости, а также использовать мочегонные

и слабительные средства. патентную стадию мастита.

Лактостаз можно рассматривать как латентней ^

Классификация мастита:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3 Гнойный: „ _д.

а) инфильтративно-гнойный: диффузным, узловой, б абсцедийюший: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарныи),

в) флегмонозный, гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Мастит как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38 5-39 °С лихорадочное состояние сопровождается ознобом или по­знабливанием,'отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения шперемирована, железа не­сколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную.

Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выра­жены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, мало­подвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных под­мышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита на­блюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней.

Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической карти­ной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышеч­ных лимфатических узлов.

При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с пере­ходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипо­тензией и проведение профилактики септического шока.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, харак­теризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выра­женных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может про­текать с субфебрильной температурой, без озноба. Это затрудняет диагнос­тику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Диагностика послеродового мастита не представляет особых трудностей, заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен. Из лабо-752

раторных методов исследования наиболее информативен клинический ана­лиз крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильт­рации.

При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяже­лом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1 — 3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резис­тентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флег-монозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболева­ниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение. При послеродовом мастите лечение должно быть ком­плексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонен­том комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с ка-намицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампи-окс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект.

В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые — к бензилпеннцил-лину.

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различ­ными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг Друга, повышая тем самым лечебный эффект. В первые 3—4 дня доза бактериофага составляет 20—60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150—300 мл бактериофага.

В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспеци­фическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внут­римышечно, на курс — 3—5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100—200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый

25 - 275

1042

анатоксин (по I мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150-300 мл, введение гамма-глобули™ или поли-глобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4-6 инъекции.

Гидратациоиную терапию необходимо проводить всем больным с ин-фил Гативным и гнойным маститом, при серозном - в случае наличия и™икации. Для радиационной терапии используют страновоп основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер, синтетические кГлоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аГинопептид гидролизин, аминокровин, желатмноль. Применяют также растворы глюкозы изотонический раствор натрия хлорида. 4 % раствор кальция хлорида, 4-5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димед­рол дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды, Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита. При серозном мастите используют микро­волны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфмльтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательст­ва) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемнон, затем — в слабоэритемной дозе.

При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

27.6. СЕПСИС. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК 27.6.1. Сепсис

Общепризнанная терминология и классификация сепсиса отсутствуют В пос-!°^йЫ ,^ШИР°^кое Распространение получили термины "септицемия", оактериемия , септические состояния", ''гнойно-септическое заболева-пяти« «иТ^{РЫе ЗЭЧастую} вкладывают различный смысл и смешивают по­нятия инфицированность" и "генерализация инфекции"

,г1ется^ен^Спе^п^аК,^{ПраВИЛ0, 0ОЗниКает П}Р^И наличии гнойного очага и разви-

^ истощения антиинфекционного иммунитета.

■mdZ 1пГ ^{ЧаЩ6 ВСеГ}° ^возн™ вследствие попадания инфек-рол.Л™ ^{КЛИ 8} послеродовом периоде. Определенную

°^{СТаТКОВ nJla}™P^H™ ткани и сгустков крови. мТС S ^{ВОЗМОЖН}° ^{ГеМаТ0ГСНным и} лимфогенным Пути­ных ^п^и^ых^У^ ^ ^Хронич™ или острых экстрагениталь-пых воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфи­

цирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей последа в матке).

Течение сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя. Преобладание стафилококка привело к более торпидному те­чению патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вы­званный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-ток-сическим шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вы­зывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградитель­ной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Летальность установить трудно. В среднем она составляет около 15—30 %.

Диагноз основывается на трех признаках: наличии первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови. Последний признак не обязателен, в то время как наличие первичного гнойного очага всегда должно приниматься во внимание при обосновании диагноза. Диа­гноз подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности.

Сепсис после родов и аборта клинически проявляется септицемией или септикопиемией.

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организ­ме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени пери­одически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина проявляется как типичная и нетипичная формы. При типичной форме наблюдаются высокая температура тела (до 40—41 °С), повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушения созна­ния: вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный де­лирий. Одновременно наблюдаются выраженная тахикардия, тахнлноэ. циа­ноз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. Центральное веноз­ное давление повышено, на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. Гемограмма характеризуется высокими лейкоцитозом и СОЭ. нейтрофильным сдвигом формулы крови, нарастающей анемией. Редко можно наблюдать лейкопению, что обычно свидетельствует о тяжелом те­чении заболевания.

Как правило, у больных с септициемией отмечаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь, наблюдается частый жидкий стул, отмечаются гипонатриемия, гипо- и дис-протеинемия, изменяется углеводный обмен, о чем свидетельствует умерен­ная гипогликемия. Реакция на нагрузку глюкозой остается в пределах нор­мы, форма гликемической кривой не изменена.

В некоторых случаях (нетипичная форма) при септицемии наблюдаются постепенное повышение температуры тела, единичные приступы озноба, значительные перепады температуры тела в течение суток.

Для больных с септицемией характерны относительно быстрое сниже­ние температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной, правильно подобранной комплексной терапии. Исключение состаатяют

1044*

г«,.„.ные с молниеносным сепсисом, протекающим по тину инфекпиопно-

^™~"чаше всего начинается на 6-9-й день после родов. Клиническая картина и диа гности ка . Температура тела по­вышаетсядо 40 °С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние боль­ны тяжелое: адинамия, слабость, заторможенное или войщенно состо^-янис Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых ХочскГ боли в мышцах и суставах. У больных Р-виваегся сердечная недостаточность, проявляющаяся тахикардией (120-130 уд/мин), тахипноэ ДО-ЗО дых ний в I мин), глухостью сердечных тонов. Артериальное давле­ние как правило, снижается, гемограмма характеризуется умеренным лей­коцитозом (10-16-10». У некоторых больных количество лейкоцитов ко­леблется от 3-Ю> До 5107л, т.е. имеется лейкопения. У оольных с септи-копиемией отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ повышена до 40-65 мм/ч, может развиться анемия. При гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы.

Наряду с общей интоксикацией имеется синдром полиорганной и поли­системной недостаточности (матка, легкие, почки, печень). Явная множе­ственность поражения — наиболее характерное проявление септикопиемии.

Наблюдается резкое снижение уровня белка, уменьшается содержание альбуминов, увеличивается количество глобулинов, У большинства больных имеются нарушения углеводного обмена, что выражается в развитии гипо­гликемии. Существенные изменения наблюдаются в функциональном со­стоянии коры надпочечников. Септикопиемия протекает на фоне снижен­ной глюкокортикоидной функции коры надпочечников. В остром периоде заболевания продукция АКТГ повышается в 3,5 раза, что характерно для стрессового состояния. Однако, несмотря на увеличение выработки АКТГ, содержание суммарных и связанных оксикортикостероидов не только не повышено, а, наоборот, снижено.

Возникновение вторичных гнойных очагов сопровождается усилением лихорадки, интоксикации. Наиболее часто вторичные гнойные очаги обра­зуются в легких, почках, печени, мозговых оболочках, мозге. Нельзя забы­вать, что появление микроорганизмов в крови больной является временным состоянием, а гнойные метастазы могут образоваться даже в том случае, когда попавшие в кровь возбудители будут уничтожены. Причины возник­новения гнойных метастазов пока неизвестны, но одно обстоятельство сле-луст иметь в виду; это критический уровень обесмененности. Накопление определенного количества микроорганизмов в первичном очаге способству-ег развитию сепсиса, а повторное их накопление в гнойном очаге снижает Г™?'™ ^{иммунной зашиты 11} становится одной из причин попадания микроорганизмов в кровь и образования гнойных метастазов

in , сппм.,ии'й^{И е}' п ^{успешного} течения сепсиса следует воздействовать и тв „Г _лГ" ^{ПРИ аКуШе}Р^ск™ «пейсе первичным очагом преиму-™ 1Г воспалительно измененная матка (эндометрит); воз-Гс а абс™ - гнойные процессы в почках, молочных же-

лсзах, абсцессы промежности, постинъекционные абсцессы.

скол. Гв тг п!1!7 °^ЧвГ ™^фекц™ находится в матке, то возможно не-.с ияшI У^{,счення}- ^{В с}"Учае выявления остатков последа или скоп-Г Г^СЯ четкое крови в полости матки, что выявляет с

помощью улыразвукового сканирования, гистероскопии или на основании 756

клинических данных, показано их удаление кюреткой В слсуп.1 fttK со. жимого в полости матки ее следует промыть охлажденным ъни-раствором, используя двухпросветныи катетер.

В некоторых случаях приходится решать вопрос об экстирпации млтхи Она показана при перитоните после кесарева сечения, при инфекикомио-токсическом шоке и сепсисе с почечно-печеночной недостаточностью в случае неэффективной консервативной терапии. Удаление матки показано также при некротическом эндометрите

Если первичным очагом являются гнойный процесс в молочных железа» (мастит), гнойник промежности, постинъекиионный абсцесс, то показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизиро-ванной ткани. При тяжелом рецидивирующем мастите с интоксикацией, недостаточной эффективностью интенсивной терапии следует прекратить лактацию путем назначения парлодела

Одновременно с воздействием на очаг инфекции необходимо присту­пить к комплексной антибактериальной, инфузионно-трансфузионной. об­щеукрепляющей, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей, симпто­матической, гормональной терапии.

Особого внимания и совершенствования требует лечение антибиотика­ми. При этом необходимо определить чувствительность к ним микроорга­низмов. Однако в отсутствие условий для выявления возбудителя и опреде­ления его чувствительности к антибиотикам (что бывает весьма нередко) лечение необходимо начинать как можно раньше и назначать препараты широкого спектра действия.

Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается в течение 14—20 дней, а в некоторых случаях и значительно дольше. Их применение можно закончить через 2—3 дня после нормализации температуры тела При сеп­сисе чаще, чем при других формах послеродовой гнойно-септической ин­фекции, оправдано назначение нескольких антибиотиков в соответствии с особенностями их спектра и механизма действия. Микробиологическое ис­следование крови, мочи, содержимого полости матки, патологического ма­териала из метастатических очагов и определение чувствительности к анти­биотикам необходимо проводить повторно для контроля за эффективностью лечения.

На первом этапе лечения применяют комбинации из 2—3 препаратов. Можно использовать цефалоспорины третьего и четвертого поколений (фортум, лонгоцеф, цефметазон), обладающие супершироким спектром антимикробного действия или комбинации полусинтетических пенииилли-нов — ампициллина, уназнна, акгементина или цефалоспоринов первого и второго поколений (кефзол, цефамандал и др.) с гентамицином и др\гими аминоглнкозидами и метронидазолом для парентерального применения или клиндамниином.

На втором этапе лечения после выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при необходимости терапию антибио­тиками корректируют

Для повышения эффективности антибиотикотерапии и подавления ре­зистентности микроорганизмов, особенно при перекрестной устойчивости, их комбинируют с сульфаниламидными и антисептическими пре нитрофуранового ряда (фуразолидон, солафур. фуразолин).

При лечении антибиотиками широкого спектра действия в рез>.:ьтлте

развития дисбактериоза создаются условия для возникновения суперинфек­ций вызванных протеем, синегнойной палочкой, стафилококками. Послед­няя' проявляется энтероколитом, кишечной токсикоинфекциеи, пневмо­нией Большую роль играет суперинфекция, вызванная грибами (Candida albicans) Клинические проявления кандидоза разнообразны - от кандидоза кожи до микотической пневмонии и кандидозного сепсиса.

Для профилактики этих осложнений следует применять препараты, ока­зывающие одновременно антибактериальное >. противогрибковое действие (энтеросептол, мексаформ, 5-НОК). Их назначают в сочетании с высокими дозами леворина или нистатина.

Сульфаниламидные препараты для лечения больных с сепсисом само­стоятельного значения не имеют и могут назначаться при аллергической реакции на антибиотики пентщиллинового ряда в сочетании с бактериоста-тически действующими антибиотиками (тетрациклин, макролиды, левоми-цетин, фузидин).

Для повышения специфической и неспецифическои иммунобиологи­ческой реактивности организма больным с первых дней лечения переливают гипериммунную антистафилококковую плазму в дозе 100 мл через 2 дня. Внутримышечно вводят антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл еже­дневно (на курс от 6 до 10 доз). С целью неспецифической иммунотерапии переливают свежезамороженную плазму, а также назначают биогенные сти­муляторы (левампзол).

Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание объема циркулирующей крови, устранение анемии, гипопротеинемии, кор­рекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния, гемостаза. Проводят изоволемическую гемодилюцию под контролем пока­зателей коллоидно-осмотического давления (КОД) в сочетании со стимуля­цией диуреза. В составе гидратационной терапии соотношение между кол­лоидами и кристаллоидами составляет в первые 6 дней 2:1, затем в течение 6 дней — 1:1, в последующие — 1:1,5. С целью ликвидации острой гипопро­теинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина. Кроме того, для повышения КОД используют растворы поли-глюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Низкие значения КОД при сепсисе объясняются не только повышенной проницаемостью сосуди­стой стенки и недостаточностью лимфатического возврата белка в сосудис­тое русло, но и нарушением равновесия между синтезом и распадом белка и развитием так называемого септического аутоканнибализма

нот«_Мт,ГЖ^ес^ЧГ f^{0JlbHb,X ВХ}°^{ДЯТ также} Детализация, гепари-нат ^Рантнп1 ° ^ЕД/^^УТ)' ^ан™П*га_Нты (трентал, ксантинола никоти-При пне мГии^Игпб^{ИНГИбИТ}Т ^ПР°^{Теа3 (г}™^с>> салуретики, витамины, статочности ^С°^{блЮДаЮТ общие} принципы лечения дыхательной недо-

стероиТньГи^И"_РГнам^Ри^аТГзГГп" ^Н£°^бХОД~ лечения кортико-Преднизолон или г»™™ появлением аллергических реакций.

.opnZob ОпнТо 1Ти ^РТИЗ°^{Н ЛУЧШ6 п}Р^име"ять под контролем уровня ормонов. Однако можно ориентироваться и на клинические данные Наи-758

более важным в этом отношении является уровень артериального давления. При склонности к артериальной гипотензии назначение кортикостероидных гормонов особенно важно для профилактики развития инфекционно-ток-сического шока.

В комплексное лечение необходимо включать десенсибилизирующие антигистаминные препараты типа супрастина, дипразина. Их назначение способствует предотвращению развития анафилактического шока. Показано назначение седативных средств: валерианы, пустырника и др. Нельзя забы­вать и о проведении симптоматической терапии (обезболивающие и спаз­молитические препараты).

При развитии эмпиемы легких или плевры, карбункула почки, абсцесса печени, гнойного менингоэнцефалита, септического эндокардита больные нуждаются в специализированной помощи. Лечение больных с сепсисом необходимо осуществлять в отделении многопрофильной больницы, где обеспечена возможность участия специалистов смежных медицинских дис­циплин.

В последние годы широкое распространение получили методы лимфо-и гемосорбции, плазмаферез, эндолимфатическое введение антибиотиков и ультрафильтрация. Но они имеют как положительные, так и отрицательные стороны и применяются лишь в специализированных стационарах.